اگزوزوم مشتق از خون به همراه PRP برای TMJ: انقلاب در مدیریت بیولوژیک اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی

نویسنده: تیم علمی شرکت نوآوران سلامت ارژنگ

مقدمه: عبور از درمان‌های تسکینی به سوی ترمیم در اختلالات TMJ

اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی (Temporomandibular Disorders – TMDs) مجموعه‌ای از شرایط پیچیده و چندعاملی هستند که سیستم جونده، به ویژه مفصل TMJ و عضلات مرتبط با آن را درگیر می‌کنند. این اختلالات با علائمی مانند درد، کلیک یا کریپتاسیون مفصل، محدودیت در باز کردن دهان و انحراف فک، کیفیت زندگی میلیون‌ها نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهند. رویکردهای درمانی سنتی، از جمله اسپلینت‌های اکلوزال، دارودرمانی (NSAIDs)، فیزیوتراپی و تزریقات کورتیکواستروئید، عمدتاً بر مدیریت علائم متمرکز بوده و تأثیر اندکی بر فرآیندهای پاتولوژیک زمینه‌ای مانند التهاب مزمن (سینوویت)، جابجایی دیسک مفصلی و تخریب غضروف (استئوآرتریت) دارند. در سال‌های اخیر، پزشکی ترمیمی با معرفی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک درمان بیولوژیک، گامی مهم در این زمینه برداشت. اما اکنون، ما در آستانه یک تحول بزرگ‌تر قرار داریم: استفاده همزمان از PRP و اگزوزوم‌های مشتق از خون. این استراتژی درمانی سینرژیک با بهره‌گیری از قدرت پیام‌رسانی نانومقیاس اگزوزوم‌ها، پتانسیل آن را دارد که پاسخ‌های سلولی را به شکلی دقیق و قدرتمند مهندسی کرده و پارادایم درمان TMDs را از تسکین به سمت ترمیم واقعی سوق دهد.

پاتوفیزیولوژی TMD و مبانی علمی درمان ترکیبی

درک آبشارهای مولکولی که منجر به اختلال عملکرد و تخریب مفصل TMJ می‌شوند، منطق استفاده از یک درمان بیولوژیک هوشمند را آشکار می‌سازد.

چرخه معیوب التهاب و دژنراسیون در مفصل TMJ

پاتوفیزیولوژی TMD، به ویژه در موارد دررفتگی داخلی دیسک (Internal Derangement) و استئوآرتریت، یک فرآیند پیچیده است:

• جابجایی دیسک و استرس مکانیکی: جابجایی قدامی دیسک مفصلی (که اغلب با کلیک همراه است) منجر به بارگذاری غیرطبیعی بر روی بافت رترودیسکال (Retrodiscal Tissue) که به شدت پرعروق و پرعصب است، و همچنین بر روی سطوح غضروفی کندیل و حفره گلنوئید می‌شود.
• سینوویت و آبشار التهابی: این استرس مکانیکی باعث ایجاد یک پاسخ التهابی در غشای سینوویال (سینوویت) می‌شود. سینوویوسیت‌های فعال‌شده، سیتوکین‌های پیش‌التهابی قدرتمندی مانند اینترلوکین-۱ بتا (IL-1β)، اینترلوکین-۶ (IL-6) و فاکتور نکروز توموری آلفا (TNF-α) را به داخل مایع مفصلی آزاد می‌کنند.
• تخریب ماتریکس غضروفی: این سیتوکین‌ها، کندروسیت‌ها (سلول‌های غضروفی) را وادار به تولید آنزیم‌های مخرب، به ویژه متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMPs)، می‌کنند. این آنزیم‌ها کلاژن و پروتئوگلیکان‌های ماتریکس فیبروکارتیلاژ مفصل TMJ را تجزیه کرده و منجر به نرم شدن (کندرومالاسی) و تخریب پیشرونده غضروف (استئوآرتریت) می‌شوند. این فرآیند یک چرخه معیوب از التهاب و تخریب را ایجاد می‌کند.

مکانیسم عمل سینرژیک PRP و اگزوزوم‌های مشتق از خون

درمان ترکیبی، یک استراتژی دوگانه و قدرتمند را برای شکستن این چرخه معیوب به کار می‌گیرد:

نقش PRP: فراهم کردن داربست و فاکتورهای رشد

PRP، که با استفاده از سیستم‌های استاندارد مانند استاندارد کیت تهیه می‌شود، یک مخزن غنی از فاکتورهای رشد (مانند PDGF, TGF-β, VEGF) است. این فاکتورها به عنوان یک محرک اولیه عمل کرده، تکثیر سلول‌های سینوویال و کندروسیت‌ها را تحریک می‌کنند و فرآیند ترمیم را آغاز می‌نمایند. همچنین، پلاسمای موجود در PRP می‌تواند به عنوان یک روان‌کننده موقت عمل کند.

نقش اگزوزوم‌ها: مهندسی دقیق و هوشمندانه پاسخ سلولی

اگزوزوم‌های مشتق از خون، که حاملان اصلی پیام‌های درمانی هستند، اثرات بسیار هدفمندتر و قوی‌تری دارند. این نانووزیکول‌ها با تحویل محموله خود (به ویژه microRNA) به سلول‌های هدف در مفصل TMJ، اثرات زیر را اعمال می‌کنند:

• سرکوب قدرتمند التهاب: اگزوزوم‌ها با انتقال miRNAهای خاص، مسیرهای سیگنالینگ التهابی (مانند NF-κB) را در سینوویوسیت‌ها و کندروسیت‌ها مهار کرده و تولید IL-1β و TNF-α را به شدت کاهش می‌دهند.
• محافظت از غضروف (Chondroprotection): آن‌ها با مهار تولید MMPs و کاهش استرس اکسیداتیو، از تخریب بیشتر غضروف جلوگیری می‌کنند و از مرگ سلول‌های غضروفی (آپوپتوز) ممانعت به عمل می‌آورند.
• تحریک ترمیم غضروف (Chondrogenesis): محتوای اگزوزوم‌ها می‌تواند کندروسیت‌های باقی‌مانده را به سنتز ماتریکس خارج سلولی جدید و باکیفیت‌تر تحریک کند.
• تسکین درد: با کاهش التهاب و تعدیل پایانه‌های عصبی در بافت رترودیسکال و کپسول مفصلی، درد بیمار به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد.

اندیکاسیون‌ها و انتخاب بیمار برای درمان ترکیبی در TMJ

انتخاب دقیق بیمار بر اساس تشخیص صحیح و مرحله‌بندی بیماری، برای دستیابی به نتایج مطلوب ضروری است.

کاندیدای ایده‌آل برای تزریق PRP و اگزوزوم

• دررفتگی داخلی دیسک همراه با جا افتادن (Internal Derangement with Reduction): بیماران با طبقه‌بندی Wilkes مراحل II و III که از کلیک دردناک، قفل شدن‌های گاه‌به‌گاه و درد رنج می‌برند.
• استئوآرتریت خفیف تا متوسط TMJ: بیمارانی که در تصویربرداری (CBCT یا MRI) شواهد اولیه یا متوسطی از تغییرات دژنراتیو مانند صاف شدن کندیل، استئوفیت‌های کوچک یا کاهش فضای مفصلی را نشان می‌دهند.
• سینوویت و کپسولیت مزمن: بیمارانی با درد مداوم مفصلی که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند و در MRI شواهدی از افیوژن یا ضخیم شدن غشای سینوویال دارند.
• بیمارانی که پس از آرتروسنتز ساده دچار عود علائم شده‌اند.
• بیمارانی که به دنبال جایگزینی بیولوژیک و کم‌تهاجمی برای جراحی مفصل باز هستند.

کنتراندیکاسیون‌ها و موارد احتیاط

کنتراندیکاسیون‌های مطلق:

• دررفتگی داخلی دیسک بدون جا افتادن و با محدودیت شدید (Closed Lock) (Wilkes IV, V)، که ممکن است نیازمند مداخله جراحی باشد.
• عفونت فعال در ناحیه صورت یا مفصل TMJ.
• آنکیلوز استخوانی یا فیبروتیک مفصل.
• بدخیمی فعال در ناحیه سر و گردن.
• اختلالات انعقادی شدید.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی:

• بیماری‌های روماتولوژیک سیستمیک کنترل‌نشده.
• تزریق اخیر کورتیکواستروئید (توصیه به فاصله حداقل ۶-۸ هفته).
• درد با منشأ عمده عضلانی (درد میوفاسیال) که باید ابتدا مدیریت شود.

پروتکل درمانی: آرتروسنتز و تزریق بیولوژیک

انجام این روش نیازمند آشنایی کامل با آناتومی ناحیه TMJ و رعایت دقیق تکنیک‌های آسپتیک است.

ارزیابی پیش از درمان

ارزیابی کامل شامل اخذ تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی، معاینه بالینی دقیق (شامل اندازه‌گیری حداکثر باز شدن دهان بین دندان‌های پیشین – Maximum Inter-incisal Opening or MIO، لمس مفصل و عضلات جونده، و بررسی وجود کلیک و کریپتاسیون)، و استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (VAS) برای سنجش درد است. تصویربرداری، به ویژه MRI برای ارزیابی موقعیت دیسک و بافت‌های نرم، و CBCT برای ارزیابی ساختارهای استخوانی، برای تشخیص دقیق و طرح‌ریزی درمان ضروری است.

تکنیک آرتروسنتز و تزریق داخل مفصلی

این روش معمولاً به صورت سرپایی و با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود. استفاده از کیت اگزوزوم PRP اتولوگ شرکت نوآوران سلامت ارژنگ، که تهیه اگزوزوم مشتق از خون را بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ ممکن می‌سازد، این درمان پیشرفته را در محیط کلینیک یا مطب به راحتی قابل اجرا می‌کند.

مراحل اجرا:

1. آماده‌سازی: بیمار در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌گیرد. ناحیه پره‌اوریکولار به طور کامل به روش آسپتیک آماده می‌شود. نقاط ورود سوزن بر اساس خط کانت-تراگوس مشخص می‌شوند.
2. آرتروسنتز (شستشوی مفصل): با استفاده از تکنیک دو سوزنه، دو سوزن گیج ۲۰ یا ۲۱ وارد فضای مفصلی فوقانی (Superior Joint Space) می‌شوند. از طریق یک سوزن، حدود ۱۰۰-۱۵۰ میلی‌لیتر سرم رینگر لاکتات برای شستشوی مفصل، حذف واسطه‌های التهابی و آزادسازی چسبندگی‌های خفیف تزریق می‌شود و از سوزن دیگر خارج می‌گردد.
3. تزریق بیولوژیک: پس از اتمام آرتروسنتز و خروج کامل مایع شستشو، یکی از سوزن‌ها خارج شده و از طریق سوزن باقی‌مانده، حجم ۱ تا ۲ میلی‌لیتر از ترکیب PRP و اگزوزوم به آرامی به داخل فضای مفصلی فوقانی تزریق می‌شود.

استفاده از هدایت اولتراسوند یک گزینه پیشرفته برای افزایش دقت تزریق است، هرچند این روش به طور سنتی بر اساس لندمارک‌های آناتومیک انجام می‌شود.

دوز و تعداد جلسات:

به دلیل قدرت بالای درمان ترکیبی، در اکثر موارد یک جلسه درمانی (آرتروسنتز و به دنبال آن تزریق) برای دستیابی به نتایج مطلوب کافی است. در موارد مقاوم یا استئوآرتریت پیشرفته‌تر، می‌توان جلسه دوم را پس از ۳ تا ۶ ماه در نظر گرفت.

مدیریت پس از درمان و نتایج مورد انتظار

مراقبت‌های پس از تزریق و همکاری بیمار نقش مهمی در موفقیت نهایی درمان دارند.

دستورالعمل‌های پس از تزریق

• رژیم غذایی نرم: به بیمار توصیه می‌شود به مدت ۱ تا ۲ هفته از رژیم غذایی نرم استفاده کند و از جویدن غذاهای سفت و آدامس خودداری نماید.
• محدودیت حرکت: باید از باز کردن بیش از حد دهان (مانند خمیازه کشیدن) برای چند روز اجتناب شود.
• کنترل درد: استفاده از یخ موضعی و مسکن‌های ساده مانند استامینوفن برای کنترل درد خفیف پس از تزریق مجاز است. بیمار باید از مصرف NSAIDs حداقل به مدت ۲-۴ هفته خودداری کند.
• فیزیوتراپی: ارجاع بیمار به فیزیوتراپیست متخصص در زمینه TMD برای انجام تمرینات کنترل‌شده و اصلاح وضعیت، می‌تواند نتایج درمانی را بهبود بخشد.

ارزیابی نتایج و پیگیری

بیماران در فواصل ۶ هفته، ۳ ماه و ۶ ماه پس از درمان ویزیت می‌شوند. در هر ویزیت، MIO، نمره درد VAS و وجود یا عدم وجود کلیک مورد ارزیابی مجدد قرار می‌گیرد. نتایج بالینی مورد انتظار شامل کاهش قابل توجه درد، افزایش دامنه باز شدن دهان، کاهش یا حذف کلیک دردناک، و بهبود کلی عملکرد جویدن است. این بهبودی معمولاً طی ۴ تا ۸ هفته پس از تزریق به طور کامل مشهود می‌شود و ماندگاری بالایی دارد.

عوارض احتمالی و استراتژی‌های مدیریتی

این روش در صورت اجرای صحیح، بسیار ایمن است، اما آگاهی از عوارض بالقوه ضروری است.

• درد و تورم موقت: شایع‌ترین عارضه که طی ۲۴-۴۸ ساعت برطرف می‌شود.
• هماتوم: با اعمال فشار موضعی پس از خروج سوزن قابل پیشگیری است.
• عفونت (آرتریت سپتیک): بسیار نادر است و با رعایت دقیق اصول آسپتیک از آن جلوگیری می‌شود.
• آسیب عصبی موقت: آسیب به شاخه‌های عصب فاسیال (VII) می‌تواند منجر به ضعف موقت عضلات صورت شود. این عارضه بسیار نادر است و با آشنایی دقیق با آناتومی و تکنیک صحیح تزریق، ریسک آن به حداقل می‌رسد.
• خونریزی داخل گوش خارجی: به دلیل نزدیکی به مجرای گوش، که معمولاً خود به خود محدود شونده است.

نتیجه‌گیری: گامی بزرگ در درمان بیولوژیک TMJ

ترکیب اگزوزوم‌های مشتق از خون با PRP که به دنبال آرتروسنتز تزریق می‌شود، یک رویکرد درمانی جامع و قدرتمند برای مدیریت اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی است. این روش با شستشوی واسطه‌های التهابی، روان‌سازی مفصل و سپس ارائه یک سیگنال بیولوژیک هوشمند و قوی برای سرکوب التهاب و تحریک ترمیم بافت، به ریشه پاتوفیزیولوژی بیماری حمله می‌کند. این درمان کم‌تهاجمی، جایگزین بسیار امیدوارکننده‌ای برای بیمارانی است که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند و به دنبال اجتناب از جراحی‌های پیچیده‌تر هستند.

در دسترس بودن فناوری‌هایی مانند کیت اگزوزوم PRP اتولوگ از شرکت نوآوران سلامت ارژنگ، که فرآیند پیچیده جداسازی اگزوزوم را ساده کرده و نیاز به تجهیزات گران‌قیمت را از بین می‌برد، به متخصصین این امکان را می‌دهد که این درمان پیشرفته را در عمل بالینی روزمره خود ادغام کنند و سطح جدیدی از مراقبت‌های ترمیمی را به بیماران خود ارائه دهند.