“`html

تزریق PRP در مفصل شانه منجمد: نکات بالینی برای متخصصین

نویسنده: تیم علمی شرکت نوآوران سلامت ارژنگ

مقدمه: عبور از مرزهای درمان کپسولیت چسبنده

کپسولیت چسبنده شانه (Adhesive Capsulitis)، که به طور عامیانه با عنوان شانه منجمد (Frozen Shoulder) شناخته می‌شود، یکی از چالش‌برانگیزترین پاتولوژی‌های ارتوپدی است که متخصصین با آن روبرو هستند. این عارضه با درد شدید و محدودیت پیشرونده و ناتوان‌کننده در دامنه حرکتی فعال و غیرفعال مفصل گلنوهومرال مشخص می‌شود. پاتوفیزیولوژی این بیماری، یک فرآیند پیچیده التهابی و فیبروتیک در کپسول مفصلی است که منجر به ضخیم شدن، انقباض و چسبندگی آن می‌گردد. درمان‌های مرسوم، از جمله داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، تزریقات کورتیکواستروئید و فیزیوتراپی، اگرچه در مواردی مؤثرند، اما اغلب با نتایج متغیر، عوارض جانبی و نرخ عود قابل توجه همراه هستند. در این پارادایم درمانی، پزشکی ترمیمی (Regenerative Medicine) با ارائه راهکارهای بیولوژیک، افق‌های جدیدی را گشوده است. پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)، به عنوان یک فرآورده اتولوگ سرشار از فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های ضدالتهابی، پتانسیل بالایی برای تعدیل فرآیند پاتولوژیک زمینه‌ای در شانه منجمد و تحریک بهبودی بافت را نشان داده است. این مقاله به بررسی عمیق مبانی علمی، پروتکل بالینی، و نکات کلیدی تزریق PRP در درمان کپسولیت چسبنده، با نگاهی ویژه به محصولات پیشرفته مانند استاندارد کیت و نسل نوین اگزوزوم‌ها می‌پردازد.

پاتوفیزیولوژی کپسولیت چسبنده و مبانی علمی PRP

درک عمیق مکانیسم‌های سلولی و مولکولی در شانه منجمد، کلید انتخاب استراتژی درمانی مؤثر است. PRP با تأثیر مستقیم بر این مسیرهای پاتولوژیک، به عنوان یک درمان هدفمند عمل می‌کند.

پاتوفیزیولوژی پیچیده شانه منجمد: از التهاب تا فیبروز

کپسولیت چسبنده معمولاً در سه مرحله کلاسیک پیشرفت می‌کند:

1. مرحله التهابی یا انجماد (Freezing/Inflammatory Stage): این مرحله با درد شدید، به ویژه در شب، و شروع محدودیت حرکتی مشخص می‌شود. در سطح بافتی، شاهد یک سینوویت (Synovitis) منتشر و هایپرواسکولاریتی در کپسول مفصلی هستیم. سیتوکین‌های پیش‌التهابی نظیر اینترلوکین-1 (IL-1)، اینترلوکین-6 (IL-6) و فاکتور نکروز توموری آلفا (TNF-α) در این مرحله غالب هستند.
2. مرحله چسبندگی یا منجمد (Frozen/Adhesive Stage): درد به تدریج کاهش می‌یابد، اما سفتی و محدودیت دامنه حرکتی به اوج خود می‌رسد. در این مرحله، فیبروبلاست‌ها به میوفیبروبلاست‌ها تمایز یافته و تولید کلاژن نوع III و I افزایش می‌یابد. فاکتور رشد تغییردهنده بتا (TGF-β) نقش کلیدی در این فرآیند فیبروپلازی (Fibroplasia) ایفا می‌کند و منجر به ضخیم شدن و انقباض شدید کپسول مفصلی می‌شود.
3. مرحله بهبودی یا ذوب شدن (Thawing/Resolution Stage): این مرحله با بهبود تدریجی و خود به خودی دامنه حرکتی مشخص می‌شود که می‌تواند ماه‌ها تا سال‌ها به طول انجامد. فرآیندهای بازآرایی (Remodeling) کلاژن در این مرحله رخ می‌دهد.

مکانیسم عمل پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)

PRP یک کنسانتره اتولوگ از پلاکت‌ها در حجم کوچکی از پلاسما است. پس از فعال‌سازی، پلاکت‌ها گرانول‌های آلفای خود را آزاد می‌کنند که حاوی صدها پروتئین بیواکتیو و فاکتور رشد هستند. مکانیسم اثر PRP در شانه منجمد چندوجهی است:

• تعدیل التهاب: PRP حاوی سیتوکین‌های ضدالتهابی مانند IL-1Ra (آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-۱)، IL-4 و IL-10 است. این مولکول‌ها مسیرهای التهابی ناشی از IL-1 و TNF-α را مهار کرده و فاز حاد التهابی را کنترل می‌کنند.
• مهار فیبروز: فاکتور رشد هپاتوسیت (HGF) موجود در PRP، یک آنتاگونیست قوی برای TGF-β است. HGF با مهار تمایز فیبروبلاست‌ها به میوفیبروبلاست‌ها و کاهش تولید کلاژن اضافی، از پیشرفت فیبروز جلوگیری می‌کند.
• تحریک رژنراسیون و بازآرایی بافت: فاکتورهای رشدی مانند فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و فاکتور رشد فیبروبلاستی (FGF) باعث افزایش تکثیر سلول‌های سینوویال، بهبود خون‌رسانی (Neovascularization) و تحریک بازآرایی ماتریکس کلاژنی به شکلی سازمان‌یافته‌تر می‌شوند.

استفاده از یک سیستم استاندارد و معتبر مانند استاندارد کیت، تضمین‌کننده دستیابی به غلظت بهینه پلاکت‌ها و فاکتورهای رشد است که برای دستیابی به این اثرات درمانی، امری حیاتی محسوب می‌شود.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق PRP

انتخاب صحیح بیمار (Patient Selection) یکی از مهم‌ترین عوامل در موفقیت درمان با PRP است. ارزیابی دقیق بالینی و در نظر گرفتن موارد منع مصرف، از اصول اولیه طبابت است.

انتخاب بیمار ایده‌آل (اندیکاسیون‌ها)

تزریق PRP در بیماران زیر بیشترین اثربخشی را خواهد داشت:

• کپسولیت چسبنده ایدیوپاتیک: بیمارانی که علت ثانویه مشخصی برای شانه منجمد آن‌ها وجود ندارد.
• مرحله ۱ و ۲ بیماری: تزریق در مراحل التهابی و اوایل فاز چسبندگی (Freezing/Frozen) که فرآیندهای بیولوژیک فعال هستند، نتایج بهتری به همراه دارد.
• شکست درمان‌های محافظه‌کارانه: بیمارانی که به مدت حداقل ۳ ماه به درمان‌های استاندارد (فیزیوتراپی، NSAIDs، و یا یک نوبت تزریق کورتیکواستروئید) پاسخ نداده‌اند.
• بیماران خواهان جایگزین بیولوژیک: افرادی که تمایلی به تزریق‌های مکرر استروئید یا انجام جراحی ندارند.
• کپسولیت چسبنده ثانویه: در موارد پس از تروما یا جراحی، پس از رد سایر پاتولوژی‌های ساختاری.

موارد منع مصرف (کنتراندیکاسیون‌ها)

باید از تزریق PRP در شرایط زیر اجتناب کرد:

کنتراندیکاسیون‌های مطلق:

• اختلالات پلاکتی و خونریزی‌دهنده: ترومبوسیتوپنی شدید (تعداد پلاکت کمتر از 50,000/µL)، اختلال عملکرد پلاکتی.
• عفونت فعال: عفونت سیستمیک یا موضعی در محل تزریق.
• بدخیمی: وجود تومور یا سابقه بدخیمی در محل تزریق.
• حساسیت شناخته‌شده: آلرژی به داروهای ضدانعقاد مورد استفاده در کیت (مانند سیترات).
• ناپایداری همودینامیک.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی:

• استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs): توصیه می‌شود این داروها ۱ هفته قبل و حداقل ۲ هفته پس از تزریق قطع شوند.
• تزریق کورتیکواستروئید اخیر: بهتر است حداقل ۴ تا ۶ هفته از آخرین تزریق استروئید در مفصل گذشته باشد.
• بیماری‌های اتوایمیون: مانند آرتریت روماتوئید (تصمیم‌گیری بر اساس شدت بیماری و کنترل آن).
• بارداری و شیردهی.

پروتکل درمانی دقیق با استفاده از استاندارد کیت

دقت در اجرا و رعایت اصول آسپتیک، تضمین‌کننده ایمنی و اثربخشی درمان است. هدایت با سونوگرافی برای تزریق در مفصل گلنوهومرال یک استاندارد طلایی (Gold Standard) محسوب می‌شود.

ارزیابی‌های پیش از تزریق

قبل از هرگونه مداخله، شرح حال کامل، معاینه فیزیکی دقیق شامل اندازه‌گیری دامنه حرکتی (Range of Motion – ROM) در جهات فلکشن، ابداکشن، چرخش داخلی و خارجی الزامی است. استفاده از مقیاس‌های درد (VAS) و عملکردی (SPADI, DASH) برای ارزیابی اولیه و پیگیری‌های بعدی توصیه می‌شود. تصویربرداری، به ویژه سونوگرافی داپلر، می‌تواند برای تأیید تشخیص، رد پارگی تاندون‌های روتاتور کاف و ارزیابی میزان سینوویت و هایپرواسکولاریتی مفید باشد. امضای فرم رضایت آگاهانه پس از تشریح کامل فرآیند، مزایا و عوارض احتمالی برای بیمار ضروری است.

تکنیک تزریق داخل مفصلی (Intra-articular)

کیفیت و غلظت فاکتورهای رشد که از یک سیستم قابل اعتماد مانند استاندارد کیت به دست می‌آید، برای کسب نتایج بالینی بهینه بسیار حائز اهمیت است.

موقعیت‌دهی بیمار و آماده‌سازی

بیمار در وضعیت نشسته یا خوابیده به پهلو (lateral decubitus) قرار می‌گیرد. محل تزریق با محلول‌های استاندارد (مانند کلرهگزیدین یا بتادین) به صورت کاملاً استریل آماده می‌شود.

هدایت با اولتراسوند (Ultrasound Guidance)

استفاده از پروب خطی فرکانس بالا توصیه می‌شود. رایج‌ترین رویکرد، تزریق از خلف (Posterior Glenohumeral Approach) است. در این روش، پروب به موازات خار اسکاپولا قرار گرفته و فضای مفصلی بین سر هومروس و گلنوئید خلفی شناسایی می‌شود. سوزن (معمولاً گیج ۲۲) تحت دید مستقیم و به روش in-plane به درون کپسول مفصلی هدایت می‌شود. مشاهده پخش شدن مایع تزریقی در فضای مفصلی، صحت تزریق را تأیید می‌کند. رویکرد دیگر، تزریق در روتاتور اینتروال (Rotator Interval) از قدام است.

حجم، دوز و تعداد جلسات

• حجم تزریق: معمولاً بین ۴ تا ۶ میلی‌لیتر از کنسانتره PRP تهیه شده، برای تزریق داخل مفصلی کافی است. حجم بیشتر می‌تواند باعث اتساع دردناک کپسول شود.
• تعداد جلسات: بر اساس شواهد موجود و پاسخ بالینی بیمار، پروتکل شامل ۱ تا ۳ جلسه تزریق با فواصل ۴ تا ۶ هفته است. در اکثر موارد، دو جلسه تزریق نتایج مطلوبی را به همراه دارد.

نقش نوین اگزوزوم‌ها و سایر فرآورده‌های بیولوژیک

عرصه پزشکی ترمیمی به سرعت در حال تحول است و محصولاتی فراتر از PRP نیز در دسترس قرار گرفته‌اند.

اگزوزوم‌های اتولوگ مشتق از خون: نسل جدید درمان‌های ترمیمی

اگزوزوم‌ها نانووزیکول‌های خارج سلولی (۳۰-۱۵۰ نانومتر) هستند که توسط سلول‌ها (از جمله پلاکت‌ها) آزاد شده و به عنوان پیام‌رسان‌های بین‌سلولی عمل می‌کنند. آن‌ها حاوی محموله‌ای غنی از پروتئین‌ها، لیپیدها، mRNA و microRNA هستند و می‌توانند مستقیماً عملکرد سلول‌های هدف را تعدیل کنند. اگزوزوم‌های مشتق از خون دارای خواص ضدالتهابی، ضدفیبروتیک و ترمیمی بسیار قوی‌تری نسبت به PRP به تنهایی هستند. مزیت بزرگ این فناوری نوین، توانایی آن در ارائه سیگنال‌های ترمیمی متمرکز بدون نیاز به حضور سلول کامل است. محصولات نوآورانه مانند کیت اگزوزوم PRP اتولوگ شرکت نوآوران سلامت ارژنگ، این امکان را فراهم می‌آورند که این نانوذرات قدرتمند از خون خود بیمار جداسازی شوند، آن هم بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژهای پیچیده و گران‌قیمت که پیش از این مانعی برای استفاده بالینی گسترده آن‌ها بود. این پیشرفت، استفاده از نسل جدید درمان‌های ترمیمی را در کلینیک‌ها و مطب‌ها امکان‌پذیر می‌سازد.

مقایسه PRP، PRF و ارتوکین در کپسولیت چسبنده

• PRP (پلاسمای غنی از پلاکت): همانطور که بحث شد، یک کنسانتره پلاکتی با اثرات ضدالتهابی و ترمیمی است.
• PRF (فیبرین غنی از پلاکت): در این فرآورده که با استفاده از کیت PRF تهیه می‌شود، پلاکت‌ها در یک ماتریکس فیبرینی به دام می‌افتند که باعث آزادسازی آهسته‌تر و طولانی‌مدت‌تر فاکتورهای رشد می‌شود. این ویژگی می‌تواند برای تحریک بازآرایی بافتی در مراحل بعدی مفید باشد.
• ارتوکین (سرم اتولوگ кондиционированный): این محصول که با کیت‌های تخصصی مانند کیت ارتوکین تهیه می‌شود، عمدتاً بر تولید غلظت بالایی از آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-۱ (IL-1Ra) و سایر سیتوکین‌های ضدالتهابی تمرکز دارد. ارتوکین یک گزینه درمانی قدرتمند به ویژه برای فاز حاد التهابی و دردناک (مرحله ۱) شانه منجمد است.

مدیریت پس از تزریق، نتایج و پیگیری

تزریق PRP تنها بخشی از پازل درمانی است. توانبخشی ساختاریافته برای دستیابی به حداکثر بهبودی، نقشی حیاتی دارد.

مراقبت‌های پس از تزریق و پروتکل توانبخشی

به بیمار توصیه می‌شود تا ۲۴-۴۸ ساعت پس از تزریق از فعالیت‌های سنگین شانه اجتناب کند. استفاده از یخ به صورت متناوب می‌تواند به کنترل درد و التهاب پس از تزریق (Post-injection flare) کمک کند. مصرف استامینوفن مجاز است، اما باید از مصرف NSAIDs به دلیل تداخل با مکانیسم اثر پلاکت‌ها خودداری شود. برنامه توانبخشی باید بلافاصله پس از کاهش درد اولیه آغاز شود:

• هفته اول: تمرینات پاندولی ملایم و دامنه حرکتی غیرفعال (Passive ROM) در محدوده بدون درد.
• هفته ۲ تا ۶: افزایش تدریجی تمرینات دامنه حرکتی فعال-کمکی (Active-Assisted ROM) و فعال (Active ROM). تمرینات کششی ملایم برای کپسول خلفی و قدامی.
• پس از هفته ۶: شروع تمرینات تقویتی ایزومتریک و سپس ایزوتونیک برای عضلات روتاتور کاف و تثبیت‌کننده‌های اسکاپولا.

نکته کلیدی: هم‌افزایی (Synergy) بین اثر بیولوژیک PRP و تحریک مکانیکی ناشی از فیزیوتراپی، عامل اصلی موفقیت درمان است.

ارزیابی نتایج و جلسات درمانی

بیماران باید در فواصل زمانی مشخص (مثلاً هفته‌های ۴، ۸ و ۱۲ و سپس ۶ ماه) پیگیری شوند. در هر ویزیت، ارزیابی مجدد درد (VAS)، دامنه حرکتی با گونیامتر و نمرات عملکردی (SPADI) انجام می‌شود. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که تزریق PRP تحت هدایت سونوگرافی منجر به کاهش قابل توجه درد و بهبود چشمگیر در دامنه حرکتی و عملکرد شانه در بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده می‌شود. این بهبودی معمولاً پایدارتر از نتایج حاصل از تزریق کورتیکواستروئید است.

عوارض احتمالی و راهکارهای مدیریتی

تزریق PRP به دلیل ماهیت اتولوگ، یک روش بسیار ایمن محسوب می‌شود، اما آگاهی از عوارض بالقوه ضروری است.

عوارض شایع و خفیف

• درد و التهاب در محل تزریق (Post-injection flare): شایع‌ترین عارضه که معمولاً طی ۲۴ تا ۷۲ ساعت برطرف می‌شود. مدیریت آن با استراحت، یخ و استامینوفن صورت می‌گیرد.
• کبودی و تورم موضعی: به دلیل عبور سوزن ایجاد شده و خود به خود محدود شونده است.
• احساس سفتی یا پری در مفصل: ناشی از حجم مایع تزریق شده است و به سرعت برطرف می‌شود.

عوارض نادر و جدی

• عفونت (آرتریت سپتیک): نادرترین و جدی‌ترین عارضه است. پیشگیری از آن با رعایت دقیق تکنیک‌های آسپتیک در تمام مراحل، از خون‌گیری تا تزریق، امکان‌پذیر است.
• آسیب به عروق یا اعصاب: ریسک این عارضه با استفاده از هدایت اولتراسوند به حداقل می‌رسد.
• واکنش وازوواگال: در بیماران مضطرب ممکن است رخ دهد و با مدیریت حمایتی کنترل می‌شود.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) تحت هدایت سونوگرافی، یک مدالیته درمانی ایمن، مؤثر و بیولوژیک برای مدیریت کپسولیت چسبنده شانه است. این روش با هدف قرار دادن مستقیم فرآیندهای التهابی و فیبروتیک زمینه‌ای، نه تنها علائم را تسکین می‌دهد، بلکه پتانسیل تغییر سیر طبیعی بیماری را نیز دارد. موفقیت این درمان به شدت به انتخاب صحیح بیمار، استفاده از کیت‌های استاندارد و باکیفیت مانند استاندارد کیت، تکنیک تزریق دقیق و پایبندی بیمار به یک پروتکل توانبخشی ساختاریافته بستگی دارد.

همکاران محترم باید در نظر داشته باشند که آینده پزشکی ترمیمی در ارتوپدی به سمت راهکارهای هدفمندتر و قدرتمندتر مانند اگزوزوم‌های اتولوگ مشتق از خون و درمان‌های ترکیبی در حرکت است. با ادغام این فناوری‌های نوین در بالین، می‌توانیم به بیماران خود گزینه‌های درمانی مؤثرتر و با ماندگاری بیشتری را ارائه دهیم و کیفیت زندگی آن‌ها را به شکل معناداری بهبود بخشیم.

“`