“`html

درمان التهاب مفصل مچ پا با PRP: تجربیات بالینی و پروتکل‌های پیشرفته

نویسنده: تیم علمی شرکت نوآوران سلامت ارژنگ

مقدمه: مدیریت بیولوژیک التهاب و دژنراسیون در مفصل تیبیوتالار

مفصل مچ پا (مفصل تیبیوتالار)، به عنوان یک ساختار پیچیده و متحمل وزن، به طور منحصربه‌فردی در معرض آسیب‌های تروماتیک و فرسایشی قرار دارد. استئوآرتریت پس از تروما (Post-Traumatic Osteoarthritis) شایع‌ترین نوع آرتروز در این مفصل است که اغلب در سنین پایین‌تری نسبت به مفاصل زانو و هیپ بروز می‌کند و منجر به درد مزمن، سینوویت (Synovitis) و ناتوانی عملکردی قابل توجهی می‌شود. رویکردهای درمانی سنتی، شامل داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، اصلاح فعالیت و تزریقات داخل مفصلی کورتیکواستروئید، عمدتاً بر تسکین علائم متمرکز بوده و تأثیر ناچیزی بر توقف یا معکوس کردن روند دژنراتیو بیماری دارند. علاوه بر این، تزریقات مکرر استروئید با ریسک کندرولیز (Chondrolysis) و تضعیف بافت‌های نرم همراه است. در این چشم‌انداز چالش‌برانگیز، پزشکی ترمیمی با معرفی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک درمان بیولوژیک اتولوگ، افق جدیدی را گشوده است. PRP با ارائه غلظت بالایی از فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های ضدالتهابی، پتانسیل تعدیل محیط کاتابولیک مفصل، کاهش التهاب و تحریک فرآیندهای ترمیمی ذاتی غضروف و سینوویوم را دارد. این مقاله به بررسی جامع مبانی علمی، پروتکل‌های بالینی و تجربیات عملی استفاده از PRP در مدیریت التهاب و استئوآرتریت مفصل مچ پا می‌پردازد.

پاتوفیزیولوژی استئوآرتریت مچ پا و مکانیسم اثر PRP

درک آبشار مولکولی که منجر به تخریب مفصل می‌شود، برای درک چگونگی عملکرد درمان‌های بیولوژیک ضروری است.

چرخه معیوب التهاب و تخریب غضروف (The Vicious Cycle of Inflammation)

در یک مفصل استئوآرتریتیک، تعادل بین فرآیندهای آنابولیک (ساخت) و کاتابولیک (تخریب) به هم می‌خورد. این عدم تعادل عمدتاً توسط سیتوکین‌های پیش‌التهابی که توسط کندروسیت‌ها و سلول‌های سینوویال تولید می‌شوند، هدایت می‌گردد. نقش‌آفرینان اصلی در این فرآیند عبارتند از:

• اینترلوکین-۱ بتا (IL-1β) و فاکتور نکروز توموری آلفا (TNF-α): این سیتوکین‌ها تولید آنزیم‌های تجزیه‌کننده ماتریکس، به ویژه متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMPs) و اگریکانازها (ADAMTS)، را القا می‌کنند. این آنزیم‌ها به طور مستقیم کلاژن نوع II و اگریکان، اجزای اصلی ساختاری غضروف مفصلی، را تجزیه می‌کنند.
• سینوویت واکنشی (Reactive Synovitis): قطعات تخریب‌شده غضروف وارد فضای مفصلی شده و یک پاسخ التهابی در غشای سینوویال ایجاد می‌کنند. سینوویوم ملتهب، خود به منبعی برای تولید بیشتر سیتوکین‌های پیش‌التهابی تبدیل شده و یک چرخه معیوب از التهاب و تخریب را تداوم می‌بخشد.
• استرس اکسیداتیو و آپوپتوز کندروسیت‌ها: محیط التهابی منجر به افزایش تولید گونه‌های فعال اکسیژن (ROS) شده که به سلول‌های غضروفی آسیب رسانده و مرگ برنامه‌ریزی‌شده (آپوپتوز) آن‌ها را تسریع می‌کند.

مکانیسم عمل چندوجهی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)

PRP، به ویژه زمانی که با استفاده از یک سیستم استاندارد و قابل اعتماد مانند استاندارد کیت تهیه می‌شود، می‌تواند این چرخه معیوب را در چندین سطح مختل کند. پس از فعال‌سازی پلاکت‌ها در محل تزریق، محتوای گرانول‌های آلفای آن‌ها آزاد می‌شود:

• اثر ضدالتهابی قدرتمند: PRP حاوی غلظت بالایی از سیتوکین‌های ضدالتهابی و آنتاگونیست‌های طبیعی است. مهم‌ترین آن‌ها آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-۱ (IL-1Ra) است که به طور رقابتی به گیرنده IL-1 متصل شده و اثرات مخرب آن را مسدود می‌کند. سایر مولکول‌ها مانند فاکتور رشد هپاتوسیت (HGF) و IL-10 نیز به تعدیل التهاب کمک می‌کنند.
• تحریک آنابولیسم کندروسیت‌ها: فاکتورهای رشدی مانند فاکتور رشد تغییردهنده بتا (TGF-β) و فاکتور رشد شبه‌انسولین (IGF-1) تکثیر کندروسیت‌ها را تحریک کرده و آن‌ها را به تولید ماتریکس خارج سلولی جدید (کلاژن نوع II و اگریکان) وادار می‌کنند.
• بهبود محیط مفصلی: فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF) و فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) به تعدیل آنژیوژنز و بهبود عملکرد سلول‌های سینوویال کمک می‌کنند و محیط کلی مفصل را به سمت هموستاز و ترمیم سوق می‌دهند.

انتخاب بیمار: اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها

انتخاب دقیق بیمار (Patient selection) کلید دستیابی به نتایج بالینی مطلوب است. PRP یک درمان معجزه‌آسا برای تمام مراحل بیماری نیست.

اندیکاسیون‌های اصلی برای تزریق PRP در مچ پا

بیماران و شرایط زیر بهترین کاندیداها برای این درمان هستند:

• استئوآرتریت خفیف تا متوسط مچ پا: بیماران با گرید I تا III در طبقه‌بندی Kellgren-Lawrence که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند.
• ضایعات استئوکندرال تالوس (OCL/OCD): به ویژه در ضایعات پایدار و بدون قطعه جداشده، به عنوان یک درمان اولیه یا کمکی پس از جراحی.
• سینوویت مزمن و ایمپینجمنت قدامی: در بیمارانی که پس از پیچ‌خوردگی‌های مکرر دچار التهاب پایدار سینوویال و درد ناشی از گیرافتادگی بافت نرم شده‌اند.
• تاندینوپاتی‌های اطراف مچ پا: مانند تاندینوپاتی پرونئال یا تیبیالیس خلفی، که در آن تزریق در غلاف تاندون یا داخل بافت دژنراتیو انجام می‌شود (این مورد خارج از بحث تزریق داخل مفصلی است اما مرتبط است).
• آرتروز پس از تروما در مراحل اولیه: برای به تأخیر انداختن نیاز به جراحی‌های تهاجمی‌تر مانند آرترودز یا آرتروپلاستی.

موارد منع مصرف و احتیاط

همانند سایر تزریقات، موارد منع مصرف باید به دقت در نظر گرفته شوند:

کنتراندیکاسیون‌های مطلق:

• استئوآرتریت شدید (گرید IV) با تخریب کامل فضای مفصلی و تغییر شکل استخوانی.
• عفونت فعال در مفصل یا پوست روی آن.
• اختلالات خونریزی‌دهنده یا ترومبوسیتوپنی شدید.
• بدخیمی فعال.
• ناپایداری مکانیکی شدید مفصل که نیازمند ترمیم جراحی است.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی:

• مصرف داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت (نیاز به مدیریت و هماهنگی با متخصص مربوطه).
• تزریق کورتیکواستروئید در مفصل طی ۶-۸ هفته گذشته.
• بیماری‌های سیستمیک کنترل‌نشده.

پروتکل بالینی برای تزریق داخل مفصلی مچ پا

دقت در تکنیک و استفاده از هدایت تصویری برای اطمینان از قرارگیری صحیح سوزن در فضای تنگ مفصل تیبیوتالار، امری حیاتی است.

ارزیابی‌های پیش از تزریق

قبل از اقدام به تزریق، یک ارزیابی جامع ضروری است. این ارزیابی شامل شرح حال کامل، معاینه فیزیکی دقیق (بررسی دامنه حرکتی، تورم، تندرنس موضعی، تست‌های پایداری لیگامانی) و استفاده از مقیاس‌های استاندارد درد و عملکرد مانند Visual Analog Scale (VAS) و American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Score می‌باشد. تصویربرداری استاندارد شامل رادیوگرافی در نماهای قدامی-خلفی، لترال و مورتایس برای ارزیابی شدت آرتروز و فضای مفصلی است. MRI برای ارزیابی دقیق غضروف، ضایعات استئوکندرال و بافت‌های نرم اطراف مفید است. سونوگرافی داینامیک می‌تواند به طور همزمان برای تشخیص (ارزیابی افیوژن، سینوویت، ایمپینجمنت) و هدایت تزریق به کار رود.

تکنیک تزریق با هدایت اولتراسوند

تزریق کورکورانه (Blind injection) در مفصل مچ پا به دلیل فضای مفصلی تنگ و نزدیکی به ساختارهای نوروواسکولار، نرخ موفقیت پایینی داشته و توصیه نمی‌شود. هدایت با اولتراسوند استاندارد طلایی است.

مراحل تزریق:

1. موقعیت‌دهی: بیمار به پشت خوابیده (supine) و یک رول کوچک زیر زانو قرار داده می‌شود تا مچ پا در وضعیت پلانتارفلکشن خفیف قرار گیرد. این کار فضای مفصلی قدامی را باز می‌کند.
2. آماده‌سازی: محل تزریق با رعایت کامل اصول آسپتیک آماده می‌شود.
3. هدایت با اولتراسوند: با استفاده از پروب خطی فرکانس بالا، نمای ساژیتال یا عرضی از مفصل تیبیوتالار قدامی به دست می‌آید. فضای مفصلی بین لبه دیستال تیبیا و گنبد تالوس (talar dome) شناسایی می‌شود. ساختارهای حیاتی مانند شریان و عصب دورسالیس پدیس و تاندون تیبیالیس قدامی قابل مشاهده و اجتناب هستند.
4. تزریق: با استفاده از یک سوزن گیج ۲۲ یا ۲۵ و با رویکرد in-plane، سوزن به دقت وارد فضای مفصلی می‌شود. تزریق ۱-۲ میلی‌لیتر از محلول بی‌حسی موضعی (مانند لیدوکائین ۱٪ بدون اپی‌نفرین) می‌تواند صحت جایگذاری را تأیید کند. سپس، حجم ۲ تا ۴ میلی‌لیتر از PRP تهیه شده با استاندارد کیت به آرامی تزریق می‌شود.

دوز و تعداد جلسات:

پروتکل درمانی معمولاً شامل ۱ تا ۳ تزریق با فواصل ۳ تا ۴ هفته است. تصمیم‌گیری در مورد تعداد جلسات بر اساس شدت بیماری و پاسخ بالینی بیمار به تزریق اولیه صورت می‌گیرد.

افق‌های نوین: فراتر از PRP استاندارد

پزشکی ترمیمی به سرعت در حال پیشرفت است و گزینه‌های بیولوژیک پیشرفته‌تری برای مدیریت آسیب‌های مفصلی در دسترس قرار گرفته‌اند.

نقش PRF و ارتوکین در آسیب‌های مچ پا

• فیبرین غنی از پلاکت (PRF): این فرآورده که با استفاده از کیت PRF تهیه می‌شود، یک ماتریکس فیبرینی سه‌بعدی ایجاد می‌کند که پلاکت‌ها و فاکتورهای رشد را به دام انداخته و باعث آزادسازی آهسته و پایدار آن‌ها طی ۷ تا ۱۰ روز می‌شود. این ویژگی می‌تواند برای تحریک ترمیم ضایعات غضروفی و استئوکندرال که نیازمند یک داربست بیولوژیک و سیگنالینگ طولانی‌مدت هستند، بسیار مفید باشد.
• ارتوکین (Autologous Conditioned Serum): این محصول که با کیت ارتوکین تولید می‌شود، به طور ویژه برای تولید غلظت بسیار بالایی از IL-1Ra و سایر سیتوکین‌های ضدالتهابی طراحی شده است. ارتوکین یک گزینه درمانی ایده‌آل برای موارد سینوویت شدید و فازهای حاد التهابی استئوآرتریت است که هدف اصلی، سرکوب سریع و قدرتمند التهاب است.

درمان ترکیبی با اگزوزوم‌های مشتق از خون: نسل جدید رژنراسیون

اگزوزوم‌ها، نانووزیکول‌های خارج سلولی هستند که به عنوان سیستم ارتباطی بین سلولی عمل می‌کنند. اگزوزوم‌های مشتق از خون، حاوی محموله‌ای غنی از microRNA، mRNA و پروتئین‌های ترمیمی هستند که می‌توانند به طور مستقیم به کندروسیت‌ها و سلول‌های سینوویال تحویل داده شوند. این نانوذرات دارای اثرات ضدالتهابی، ضدآپوپتوتیک و کندروژنیک بسیار قوی‌تری نسبت به فاکتورهای رشد محلول در PRP هستند. مزیت انقلابی کیت اگزوزوم PRP اتولوگ شرکت نوآوران سلامت ارژنگ، امکان جداسازی این اگزوزوم‌های قدرتمند از خون خود بیمار، بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژهای پیچیده و گران‌قیمت است. این نوآوری، استفاده از درمان ترکیبی PRP و اگزوزوم را در محیط بالینی امکان‌پذیر ساخته و پتانسیل دستیابی به نتایج ترمیمی برتر و ماندگارتر را در بیماران مبتلا به آرتروز مچ پا فراهم می‌کند.

مدیریت پس از تزریق و پروتکل توانبخشی

پاسخ بیولوژیک ایجاد شده توسط PRP باید با یک برنامه توانبخشی هدفمند تکمیل شود تا به بهبودی عملکردی تبدیل گردد.

مراقبت‌های فوری و فاز اولیه

به بیمار توصیه می‌شود تا ۴۸ ساعت پس از تزریق، از فعالیت‌های سنگین و تحمل وزن طولانی‌مدت خودداری کند. استفاده از یک چکمه پیاده‌روی (walking boot) برای چند روز می‌تواند به کاهش فشار از روی مفصل کمک کند. استفاده از یخ و استامینوفن برای کنترل درد پس از تزریق (post-injection flare) مجاز است. بیمار باید از مصرف NSAIDs حداقل به مدت ۲ هفته پس از تزریق خودداری کند.

برنامه توانبخشی فازبندی شده

• فاز ۱ (هفته ۱-۲): تمرکز بر کاهش درد و تورم. انجام تمرینات دامنه حرکتی ملایم (مانند ankle pumps) و تمرینات تقویتی ایزومتریک.
• فاز ۲ (هفته ۳-۶): شروع تحمل وزن تدریجی. اضافه کردن تمرینات تقویتی با باند کشی (resistance bands) برای دورسی‌فلکشن، پلانتارفلکشن، اینورژن و اورژن. تمرینات تعادلی روی یک پا (single-leg stance) روی سطح پایدار.
• فاز ۳ (پس از هفته ۶): پیشرفت به سمت تمرینات عملکردی. تمرینات تعادلی روی سطوح ناپایدار (مانند بوسوبال)، تمرینات پلایومتریک سبک و شروع تدریجی بازگشت به فعالیت‌های ورزشی.

نتایج بالینی و عوارض احتمالی

ارزیابی منظم نتایج و آگاهی از عوارض بالقوه، بخش جدایی‌ناپذیر مدیریت بیمار است.

ارزیابی نتایج و پیگیری

پیگیری بیماران باید در فواصل ۶ هفته، ۳ ماه و ۶ ماه پس از اتمام دوره درمانی انجام شود. ارزیابی مجدد نمرات VAS و AOFAS برای سنجش عینی بهبودی ضروری است. مطالعات متعدد، از جمله کارآزمایی‌های بالینی تصادفی، بهبود قابل توجه و پایدار در درد و عملکرد را در بیماران مبتلا به استئوآرتریت مچ پا که با PRP درمان شده‌اند، در مقایسه با پلاسبو یا اسید هیالورونیک نشان داده‌اند.

عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها

PRP به دلیل ماهیت اتولوگ، روشی بسیار ایمن است. عوارض نادر هستند و معمولاً خفیف و گذرا می‌باشند:

• درد و سفتی پس از تزریق: شایع‌ترین عارضه که طی ۴۸-۷۲ ساعت برطرف می‌شود.
• عفونت (آرتریت سپتیک): بسیار نادر است و با رعایت دقیق اصول آسپتیک قابل پیشگیری است.
• آسیب نوروواسکولار: ریسک آن با استفاده از هدایت دقیق اولتراسوند به حداقل می‌رسد.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

تزریق داخل مفصلی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) تحت هدایت اولتراسوند، یک گزینه درمانی بیولوژیک، ایمن و مؤثر برای مدیریت درد و بهبود عملکرد در بیماران مبتلا به استئوآرتریت خفیف تا متوسط و سینوویت مزمن مچ پا است. این روش با تعدیل محیط التهابی و تحریک فرآیندهای ترمیمی، می‌تواند به طور معناداری کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشیده و نیاز به درمان‌های تهاجمی‌تر را به تأخیر اندازد. موفقیت درمان مستلزم انتخاب دقیق بیمار، استفاده از کیت‌های استاندارد و باکیفیت مانند استاندارد کیت، اجرای تکنیک تزریق دقیق و پیروی از یک برنامه توانبخشی ساختاریافته است. در آینده، استفاده از درمان‌های ترکیبی و پیشرفته‌تر، به ویژه ترکیب PRP با اگزوزوم‌های مشتق از خون، نویدبخش دستیابی به نتایج ترمیمی برتر و ماندگارتر در این جمعیت چالش‌برانگیز از بیماران است.

“`