درمان دوپویترن با PRP: رویکرد غیرجراحی

“`html

مقدمه:

بیماری دوپویترن (Dupuytren’s Contracture) یک اختلال پیشرونده فیبروپلیفراتیو مزمن و خوش‌خیم است که فاشیای کف دست را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری با تشکیل ندول‌ها، باندهای فیبروز و در نهایت انقباض انگشتان، به ویژه انگشت حلقه و کوچک، مشخص می‌شود. اتیولوژی دقیق دوپویترن نامشخص است، اما عوامل ژنتیکی، تروما، دیابت، مصرف الکل و برخی داروها در پاتوژنز آن نقش دارند. فیبروبلاست‌های غیرطبیعی و میوفیبروبلاست‌ها در فاشیای کف دست تکثیر یافته و مقادیر زیادی از کلاژن نوع III را تولید می‌کنند که منجر به تشکیل باندهای سفت و انقباضی می‌شود. رویکردهای درمانی سنتی شامل جراحی (فاشیوتومی یا فاشیکتومی) و تزریق کلاژناز است که هر دو با عوارض و محدودیت‌های خاص خود همراه هستند. در سال‌های اخیر، درمان‌های بیولوژیک نظیر پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به دلیل خواص بازسازی‌کننده و ضدالتهابی خود، به عنوان یک جایگزین غیرجراحی برای این بیماری مورد توجه قرار گرفته‌اند. این مقاله به بررسی مکانیسم عمل PRP و کاربرد بالینی آن در درمان انقباض دوپویترن می‌پردازد و اطلاعات جامعی را برای پزشکان متخصص ارائه می‌دهد.

پاتوژنز بیماری دوپویترن و مکانیسم عمل PRP

فیزیوپاتولوژی دوپویترن

بیماری دوپویترن با تغییرات هیستوپاتولوژیک مشخص در فاشیای کف دست تعریف می‌شود. این تغییرات شامل سه مرحله اصلی است: مرحله تکثیری، مرحله فعال و مرحله باقیمانده. در مرحله تکثیری، فیبروبلاست‌ها و میوفیبروبلاست‌ها به صورت کنترل‌نشده تکثیر یافته و ندول‌های اولیه را تشکیل می‌دهند. این سلول‌ها مقادیر زیادی از ماتریکس خارج سلولی، به ویژه کلاژن نوع III، را سنتز می‌کنند. در مرحله فعال، میوفیبروبلاست‌ها منقبض شده و باندهای فیبروز را ایجاد می‌کنند که منجر به انقباض پیشرونده انگشتان می‌شود. این فرآیند با فعال‌سازی مسیرهای سیگنالینگ نظیر TGF-β و Wnt/β-catenin همراه است که نقش کلیدی در تکثیر فیبروبلاست‌ها و تولید کلاژن دارند. در نهایت، در مرحله باقیمانده، بافت فیبروزه پایدار شده و منجر به دفورمیتی دائمی می‌شود.

مکانیسم اثر پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)

PRP یک فرآورده خونی اتولوگ است که حاوی غلظت بالایی از پلاکت‌ها و فاکتورهای رشد متعدد است. این فاکتورها شامل PDGF (فاکتور رشد مشتق از پلاکت)، TGF-β (فاکتور رشد تغییر شکل‌دهنده بتا)، VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی)، EGF (فاکتور رشد اپیدرمال) و IGF-1 (فاکتور رشد شبه انسولین-1) هستند. این فاکتورهای رشد نقش کلیدی در فرآیندهای ترمیم بافتی، رگ‌زایی، مهاجرت سلولی، تکثیر و تمایز سلولی ایفا می‌کنند. در زمینه بیماری دوپویترن، PRP می‌تواند از طریق چندین مکانیسم عمل کند:

مدولاسیون التهاب: فاکتورهای رشد موجود در PRP دارای خواص ضدالتهابی هستند و می‌توانند چرخه التهاب مزمن را که در پاتوژنز دوپویترن نقش دارد، تعدیل کنند.
مهار فیبروز: برخی مطالعات نشان داده‌اند که PRP می‌تواند تولید کلاژن را در فیبروبلاست‌ها مهار کرده و از تشکیل باندهای فیبروز جلوگیری کند. این اثر ممکن است از طریق تعادل بین ماتریکس متالوپروتئینازها (MMPs) و مهارکننده‌های بافتی متالوپروتئینازها (TIMPs) صورت گیرد.
تحریک بازسازی بافت: PRP می‌تواند ترمیم بافتی را با تحریک تکثیر و مهاجرت سلول‌های بنیادی مزانشیمی و فیبروبلاست‌های سالم ترویج دهد.
بهبود خواص مکانیکی بافت: بافت‌های ترمیم‌شده تحت تأثیر PRP ممکن است خواص مکانیکی بهتری داشته باشند و کمتر مستعد انقباض باشند.

کیت‌های PRP استاندارد کیت (تولید شرکت نوآوران سلامت ارژنگ) با فراهم آوردن یک روش مطمئن برای تهیه PRP با غلظت مناسب، امکان استفاده از این رویکرد درمانی نوین را برای پزشکان فراهم می‌آورند.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های درمان دوپویترن با PRP

اندیکاسیون‌ها

درمان با PRP برای بیماران مبتلا به دوپویترن که در مراحل اولیه بیماری قرار دارند و انقباض شدید انگشتان هنوز رخ نداده است، می‌تواند مفید باشد. اندیکاسیون‌های اصلی عبارتند از:

تشکیل ندول‌های دردناک در کف دست.
وجود باندهای فیبروز با انقباض خفیف تا متوسط (معمولاً کمتر از 30 درجه در مفصل MCP و کمتر از 15 درجه در مفصل PIP).
عدم تمایل یا کنتراندیکاسیون برای جراحی یا تزریق کلاژناز.
عود بیماری پس از درمان‌های قبلی.
بیمارانی که به دنبال یک رویکرد غیرتهاجمی و با حداقل عوارض هستند.

کنتراندیکاسیون‌ها

اگرچه PRP یک روش ایمن محسوب می‌شود، اما برخی کنتراندیکاسیون‌ها برای استفاده از آن وجود دارد:

عفونت فعال در ناحیه تزریق یا عفونت سیستمیک.
اختلالات انعقادی شدید (مانند هموفیلی یا مصرف داروهای ضد انعقاد قوی).
ترومبوسیتوپنی (کاهش تعداد پلاکت‌ها).
بدخیمی فعال، به ویژه در ناحیه درمانی.
بارداری و شیردهی (به دلیل عدم وجود مطالعات کافی).
بیماری‌های خودایمنی شدید.
وجود انقباضات بسیار شدید و طول‌کشیده که نیاز به مداخله جراحی دارند.

ارزیابی دقیق بیمار و سابقه پزشکی برای تعیین صلاحیت وی برای درمان با PRP ضروری است.

پروتکل درمانی با PRP در دوپویترن

آماده‌سازی بیمار و ناحیه تزریق

قبل از اقدام به تزریق، ناحیه کف دست باید به دقت ضدعفونی شود. استفاده از بتادین و الکل توصیه می‌شود. بی‌حسی موضعی با لیدوکائین 1% یا 2% در ناحیه تزریق، می‌تواند درد ناشی از تزریق را به حداقل برساند. شناسایی دقیق ندول‌ها و باندهای فیبروز تحت هدایت سونوگرافی می‌تواند به افزایش دقت تزریق و اثربخشی درمان کمک کند. این امر به ویژه برای تزریق به باندهای عمقی‌تر اهمیت دارد.

تکنیک تزریق PRP

پس از آماده‌سازی PRP با استفاده از کیت‌های استاندارد کیت (تولید شرکت نوآوران سلامت ارژنگ)، تزریق باید به صورت دقیق و با رعایت اصول استریل انجام شود. حجم کلی PRP تزریقی معمولاً بین 1 تا 3 میلی‌لیتر در هر ناحیه درگیر است. تزریق باید به صورت چند نقطه‌ای (multi-point) در داخل ندول‌ها و باندهای فیبروز انجام گیرد. هدف اصلی، تزریق PRP به داخل بافت فیبروزه و اطراف آن است. در صورت وجود چندین ندول یا باند، می‌توان تزریق را در نقاط مختلف انجام داد. استفاده از سوزن‌های ظریف (مانند 25 یا 27 گیج) برای کاهش درد و آسیب به بافت توصیه می‌شود.

تعداد جلسات و فواصل درمانی

پروتکل‌های درمانی استاندارد برای دوپویترن با PRP هنوز در حال تکامل هستند، اما بر اساس تجربیات بالینی و مطالعات اولیه، معمولاً 2 تا 4 جلسه تزریق با فواصل 4 تا 6 هفته توصیه می‌شود. ارزیابی پاسخ بیمار پس از هر جلسه برای تعیین نیاز به جلسات بعدی ضروری است. در برخی موارد، ممکن است نیاز به تزریق‌های نگهدارنده سالانه باشد.

همچنین، در موارد پیشرفته‌تر یا مقاوم به درمان، استفاده از کیت اگزوزوم PRP اتولوگ استاندارد کیت (تولید شرکت نوآوران سلامت ارژنگ) که حاوی اگزوزوم مشتق از خون خود بیمار است، می‌تواند به عنوان یک گزینه درمانی قوی‌تر مورد بررسی قرار گیرد. این اگزوزوم‌ها بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ تهیه می‌شوند و حاوی فاکتورهای رشد و مولکول‌های پیام‌رسان هستند که می‌توانند اثرات بازسازی‌کننده و ضدفیبروتیک قوی‌تری داشته باشند.

نتایج و پیگیری پس از درمان

ارزیابی اثربخشی

ارزیابی اثربخشی درمان PRP در دوپویترن باید شامل موارد زیر باشد:

کاهش درد: بیماران اغلب تسکین درد را در ندول‌های دردناک گزارش می‌دهند.
کاهش اندازه ندول‌ها و نرم شدن باندها: معاینه فیزیکی و گاهی سونوگرافی می‌تواند کاهش حجم و نرم شدن بافت فیبروزه را نشان دهد.
بهبود دامنه حرکتی (ROM): اندازه‌گیری زاویه انقباض در مفاصل MCP و PIP با گونیومتر قبل و بعد از درمان برای ارزیابی بهبود عملکردی ضروری است.
بهبود عملکرد دست: ارزیابی فعالیت‌های روزمره زندگی (ADL) و کیفیت زندگی بیمار.

نتایج ممکن است به تدریج و طی چندین هفته یا ماه پس از شروع درمان ظاهر شوند. پیگیری منظم بیماران برای ارزیابی پیشرفت و تنظیم پروتکل درمانی بسیار مهم است.

پیگیری و توانبخشی

پس از تزریق PRP، توصیه می‌شود که بیمار فعالیت‌های سنگین دست را برای چند روز محدود کند. فیزیوتراپی و تمرینات کششی ملایم می‌توانند به حفظ و بهبود دامنه حرکتی کمک کنند. در برخی موارد، استفاده از اسپلینت‌های شبانه برای جلوگیری از عود انقباض توصیه می‌شود. پیگیری‌های دوره‌ای (مثلاً هر 3 تا 6 ماه) برای نظارت بر پیشرفت بیماری و در صورت لزوم، تکرار تزریق‌ها ضروری است.

عوارض احتمالی و مدیریت آن

عوارض جانبی رایج

درمان با PRP به طور کلی یک روش ایمن با حداقل عوارض جانبی محسوب می‌شود. شایع‌ترین عوارض عبارتند از:

درد خفیف تا متوسط در محل تزریق: این درد معمولاً گذرا بوده و با کمپرس سرد و داروهای مسکن بدون نسخه (مانند استامینوفن) قابل کنترل است.
تورم و کبودی: معمولاً ظرف چند روز برطرف می‌شود.
قرمزی و حساسیت: در ناحیه تزریق که نشان‌دهنده پاسخ التهابی طبیعی بدن به تزریق است.

عوارض نادر و جدی‌تر

عوارض جدی‌تر بسیار نادر هستند، اما شامل موارد زیر می‌شوند:

عفونت: با رعایت کامل اصول استریل و ضدعفونی مناسب، خطر عفونت به حداقل می‌رسد. در صورت بروز علائم عفونت (تب، قرمزی شدید، تورم، چرک)، باید بلافاست درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز شود.
آسیب عصبی یا عروقی: این عارضه بسیار نادر بوده و با تکنیک صحیح تزریق و در صورت لزوم، استفاده از هدایت سونوگرافی قابل پیشگیری است.
واکنش آلرژیک: به دلیل اتولوگ بودن PRP، واکنش‌های آلرژیک بسیار نادر هستند.
تشدید فیبروز: در موارد بسیار نادر، ممکن است تزریق PRP منجر به تشدید فیبروز شود، اگرچه شواهد علمی کمی برای این مورد وجود دارد.

پزشکان باید بیماران را از عوارض احتمالی آگاه سازند و دستورالعمل‌های لازم را برای مراقبت‌های پس از تزریق ارائه دهند.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

بیماری دوپویترن یک چالش بالینی برای پزشکان متخصص دست و ارتوپد است. در حالی که جراحی و تزریق کلاژناز گزینه‌های درمانی موثری هستند، هر دو با محدودیت‌ها و عوارض خاص خود همراهند. درمان با پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک رویکرد غیرجراحی و کم‌تهاجمی، پتانسیل قابل توجهی در مدیریت مراحل اولیه و متوسط بیماری دوپویترن نشان داده است. فاکتورهای رشد و مولکول‌های زیست‌فعال موجود در PRP می‌توانند به مدولاسیون التهاب، مهار فیبروز و تحریک بازسازی بافت کمک کنند. استفاده از کیت‌های استاندارد کیت (تولید شرکت نوآوران سلامت ارژنگ) که کیفیت و غلظت بالای PRP را تضمین می‌کنند، برای دستیابی به نتایج مطلوب ضروری است.

توصیه می‌شود که پزشکان متخصص، بیماران را به دقت ارزیابی کرده و موارد مناسب را برای درمان با PRP انتخاب کنند. پروتکل‌های درمانی باید شامل تزریق‌های چندگانه و پیگیری منظم برای ارزیابی اثربخشی و مدیریت عوارض احتمالی باشد. در مواردی که نیاز به رویکرد تهاجمی‌تری احساس می‌شود یا پاسخ به PRP کافی نیست، استفاده از کیت اگزوزوم PRP اتولوگ استاندارد کیت (حاوی اگزوزوم مشتق از خون خود بیمار که بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ تهیه می‌شود) یا سایر محصولات پیشرفته نظیر کیت PRF و کیت ارتوکین استاندارد کیت می‌تواند مورد توجه قرار گیرد.

با توجه به ماهیت پیشرونده دوپویترن، رویکرد درمانی فردی و مبتنی بر شواهد برای هر بیمار ضروری است. PRP به عنوان یک ابزار ارزشمند در پالت درمانی پزشکان متخصص، می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به دوپویترن کمک شایانی کند.

“`

جدیدترین مقالات