“`html

درمان پارگی تاندون آشیل با اگزوزوم مشتق از خون به همراه PRP

پارگی تاندون آشیل، به عنوان شایع‌ترین پارگی تاندونی، یک آسیب ناتوان‌کننده است که اغلب نیازمند مداخلات درمانی پیچیده می‌باشد. این آسیب نروژی، منجر به درد شدید، ناتوانی در حرکت و کاهش کیفیت زندگی بیماران می‌شود. روش‌های درمانی سنتی شامل جراحی و توانبخشی طولانی‌مدت، همواره با چالش‌هایی نظیر زمان بهبودی طولانی، خطر عفونت و چسبندگی همراه بوده‌اند. نیاز به رویکردهای درمانی نوین که بتوانند با حداقل تهاجم، بهبودی سریع‌تر و با کیفیت‌تر را فراهم آورند، بیش از پیش احساس می‌شود. در سال‌های اخیر، پزشکی بازساختی با استفاده از فاکتورهای رشد و سلول‌های بنیادی، افق‌های جدیدی را در درمان آسیب‌های اسکلتی-عضلانی گشوده است. ترکیب اگزوزوم‌های مشتق از خون و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)، به عنوان یک استراتژی درمانی نوین، پتانسیل قابل توجهی در تسریع ترمیم تاندون آشیل از خود نشان داده است.

مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی پارگی تاندون آشیل

تاندون آشیل، بزرگترین و قوی‌ترین تاندون بدن، در معرض فشارهای مکانیکی بالایی قرار دارد. پارگی این تاندون، که اغلب در ناحیه هیپوواسکولار آن رخ می‌دهد، می‌تواند ناشی از یک رویداد حاد تروماتیک یا دژنراسیون مزمن باشد. پس از پارگی، یک آبشار التهابی آغاز می‌شود که منجر به تشکیل هماتوم، نکروز بافت و در نهایت، تشکیل بافت گرانولاسیون و اسکار می‌شود. هدف از درمان، تحریک بازسازی بافت تاندون با خواص مکانیکی و عملکردی مشابه بافت طبیعی است.

مکانیسم اثر اگزوزوم‌های مشتق از خون

اگزوزوم‌ها نانووزیکول‌هایی با قطر ۳۰ تا ۱۵۰ نانومتر هستند که از سلول‌های مختلف از جمله پلاکت‌ها و سلول‌های بنیادی مزانشیمی آزاد می‌شوند. این وزیکول‌ها حاوی پروتئین‌ها، لیپیدها، mRNA، miRNA و DNA هستند و به عنوان پیام‌رسان‌های بین سلولی عمل می‌کنند. اگزوزوم‌های مشتق از خون، به دلیل غنی بودن از فاکتورهای رشد، سیتوکین‌ها و مولکول‌های زیست‌فعال، دارای خواص ضدالتهابی، تعدیل‌کننده ایمنی، آنژیوژنیک و پرولیفراتیو هستند. در ترمیم تاندون، اگزوزوم‌ها با انتقال محتویات خود به سلول‌های هدف مانند فیبروبلاست‌ها و سلول‌های بنیادی تاندون، تکثیر، مهاجرت و تمایز آن‌ها را تحریک کرده، سنتز کلاژن را افزایش داده و ماتریکس خارج سلولی را بازسازی می‌کنند. فناوری‌های نوین جداسازی اگزوزوم‌های اتولوگ (مشتق از خون بیمار) بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ، که از طریق کیت‌های “استاندارد کیت” امکان‌پذیر است، دسترسی به این درمان را تسهیل می‌بخشد.

مکانیسم اثر پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)

PRP یک فرآورده خونی اتولوگ است که از سانتریفیوژ خون کامل بیمار به دست می‌آید و حاوی غلظت بالایی از پلاکت‌ها و فاکتورهای رشد متعدد (مانند PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, EGF) می‌باشد. این فاکتورهای رشد، پس از فعال‌سازی پلاکت‌ها، به محل آسیب آزاد شده و فرایندهای ترمیم را تحریک می‌کنند. PRP با افزایش تکثیر سلولی، سنتز کلاژن، آنژیوژنز و کاهش التهاب، به بهبودی تاندون کمک می‌کند. ترکیب PRP با اگزوزوم‌های مشتق از خون، یک هم‌افزایی درمانی ایجاد می‌کند، زیرا PRP فاکتورهای رشد اولیه را فراهم می‌آورد، در حالی که اگزوزوم‌ها پیام‌رسانی سلولی پیچیده‌تری را انجام می‌دهند.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی

اندیکاسیون‌ها (Indications)

• پارگی‌های حاد و مزمن تاندون آشیل (جزئی و کامل).
• ترمیم تاندون آشیل پس از جراحی.
• تاندینوپاتی آشیل مقاوم به درمان‌های کانسرواتیو.
• پارگی‌های تاندون آشیل در بیمارانی که کاندیدای جراحی نیستند یا تمایلی به جراحی ندارند.
• بهبود فرآیند ترمیم و کاهش زمان بازگشت به فعالیت در ورزشکاران.

کنتراندیکاسیون‌ها (Contraindications)

کنتراندیکاسیون‌های مطلق

• عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
• اختلالات انعقادی شدید (مانند هموفیلی) یا مصرف داروهای ضد انعقاد (بدون قطع مصرف تحت نظارت پزشک).
• ترومبوسیتوپنی (شمارش پلاکت کمتر از ۱۰۰,۰۰۰/µL).
• بدخیمی فعال، به خصوص بدخیمی‌های خونی.
• حساسیت شناخته شده به هر یک از اجزای فرآورده.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی

• مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) در ۷ روز گذشته (توصیه به قطع مصرف قبل از تزریق).
• کم‌خونی شدید.
• بارداری و شیردهی (به دلیل کمبود مطالعات کافی).
• بیماری‌های خودایمنی فعال.
• دیابت کنترل نشده.

پروتکل درمانی استاندارد

آماده‌سازی بیمار

قبل از اقدام به درمان، ارزیابی دقیق بیمار شامل تاریخچه پزشکی، معاینه فیزیکی و تصویربرداری (اولتراسوند یا MRI) ضروری است. بیمار باید از مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) حداقل یک هفته قبل از تزریق خودداری کند. توضیحات کامل در مورد روش، مزایا، خطرات و عوارض احتمالی به بیمار ارائه و رضایت‌نامه آگاهانه اخذ شود.

دوزاژ و حجم تزریق

دوز و حجم تزریق، بسته به وسعت و نوع پارگی، ارزیابی بالینی و پروتکل مرکز درمانی متفاوت است. به طور کلی، حجم PRP تزریقی معمولاً بین ۳ تا ۱۰ میلی‌لیتر است. غلظت اگزوزوم‌های مشتق از خون نیز بر اساس توصیه‌های تولیدکننده (مانند “استاندارد کیت”) و پروتکل‌های بالینی تعیین می‌گردد. ترکیب PRP و اگزوزوم‌های مشتق از خون، در یک سرنگ واحد و بلافاصله پس از آماده‌سازی به محل آسیب تزریق می‌شوند.

تکنیک تزریق

تزریق باید تحت هدایت سونوگرافی (Ultrasound-guided) انجام شود تا از دقت و ایمنی تزریق اطمینان حاصل گردد. این روش به پزشک امکان می‌دهد تا سوزن را به طور دقیق در محل پارگی تاندون یا اطراف آن قرار دهد و از آسیب به ساختارهای مجاور جلوگیری کند. تزریق می‌تواند به صورت داخل تاندونی (Intratendinous) یا پری‌تندونی (Peritendinous) انجام شود.

تعداد جلسات درمانی و فواصل

پروتکل‌های درمانی ممکن است بسته به شدت آسیب و پاسخ بیمار متفاوت باشند. به طور معمول، ۱ تا ۳ جلسه درمانی با فواصل ۲ تا ۴ هفته توصیه می‌شود. ارزیابی پاسخ بالینی بیمار پس از هر جلسه برای تعیین نیاز به جلسات بعدی ضروری است.

مراقبت‌های پس از تزریق

پس از تزریق، استراحت نسبی و محدودیت فعالیت برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول توصیه می‌شود. استفاده از کمپرس یخ ممکن است به کاهش درد و تورم کمک کند. بیمار باید از مصرف NSAIDs برای حداقل ۲ هفته پس از تزریق خودداری کند. شروع تدریجی برنامه توانبخشی تخصصی تحت نظر فیزیوتراپیست برای بازگشت کامل عملکرد تاندون ضروری است.

شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار

مرور شواهد بالینی

مطالعات متعددی در زمینه استفاده از PRP و اگزوزوم‌های مشتق از خون در ترمیم تاندون آشیل در حال انجام است. نتایج اولیه کارآزمایی‌های بالینی و مطالعات حیوانی نشان‌دهنده پتانسیل بالای این رویکرد ترکیبی در تسریع بازسازی تاندون، بهبود خواص مکانیکی و کاهش زمان بهبودی است. متاآنالیزها و مرورهای سیستماتیک نیز حاکی از نتایج امیدوارکننده در کاهش درد، بهبود عملکرد و افزایش رضایت بیماران بوده‌اند. تحقیقات اخیر بر روی هم‌افزایی PRP و اگزوزوم‌های مشتق از خون، به دلیل اثرات مکمل آن‌ها بر فرایندهای التهابی و بازساختی، تمرکز دارند.

نتایج مورد انتظار

بیماران تحت درمان با اگزوزوم مشتق از خون به همراه PRP، می‌توانند انتظار کاهش قابل توجه درد، بهبود دامنه حرکتی و افزایش قدرت عضلانی در ناحیه آسیب‌دیده را داشته باشند. بازگشت به فعالیت‌های روزمره و ورزشی در زمان کوتاه‌تری نسبت به روش‌های سنتی مشاهده شده است. ارزیابی‌های رادیولوژیک (مانند سونوگرافی و MRI) نیز بهبود در یکپارچگی و ساختار تاندون را نشان می‌دهند.

پیگیری بیمار (Patient Monitoring)

پیگیری بیمار از طریق ارزیابی‌های بالینی منظم، شامل اندازه‌گیری سطح درد (با استفاده از مقیاس‌های بصری آنالوگ – VAS)، ارزیابی عملکردی (مانند مقیاس‌های FAOS یا VISA-A) و بررسی دامنه حرکتی و قدرت عضلانی انجام می‌شود. تصویربرداری‌های دوره‌ای (سونوگرافی) برای ارزیابی پیشرفت ترمیم تاندون و پایش هرگونه عارضه احتمالی توصیه می‌شود. پیگیری بلندمدت برای ارزیابی پایداری نتایج و بررسی عوارض دیررس ضروری است.

مدیریت عوارض جانبی احتمالی (Adverse Events)

عوارض جانبی شایع و خفیف

• درد و تورم در محل تزریق: این عوارض معمولاً خفیف و خودبه‌خود محدودکننده هستند و با کمپرس یخ و استراحت تسکین می‌یابند.
• کبودی و هماتوم: ناشی از آسیب عروق کوچک در حین تزریق است و معمولاً بدون نیاز به مداخله خاصی برطرف می‌شود.
• سفتی یا احساس ناراحتی موقت: به دلیل حجم تزریق و واکنش اولیه بافت به فرآورده.

عوارض جانبی نادر و جدی‌تر

• عفونت: اگرچه بسیار نادر است، اما با رعایت کامل اصول استریلیزاسیون و تکنیک آسپتیک می‌توان از آن پیشگیری کرد. در صورت بروز، نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی است.
• آسیب عصبی یا عروقی: با هدایت سونوگرافی و تجربه کافی پزشک، خطر این عارضه به حداقل می‌رسد.
• واکنش آلرژیک: به دلیل اتولوگ بودن فرآورده‌ها (مشتق از خون خود بیمار)، واکنش‌های آلرژیک سیستمیک بسیار نادر هستند.
• تشکیل بافت اسکار بیش از حد: در موارد نادر، ممکن است منجر به سفتی تاندون شود.
• پارگی مجدد تاندون: اگرچه هدف درمان کاهش این خطر است، اما در صورت عدم رعایت پروتکل توانبخشی یا وارد آمدن فشار بیش از حد، ممکن است رخ دهد.

راهکارهای مدیریت بالینی

مدیریت عوارض جانبی شامل آموزش بیمار در مورد علائم هشداردهنده، پیگیری دقیق پس از تزریق و مداخله به موقع است. در صورت بروز درد شدید، قرمزی، گرمی یا تب، بیمار باید فوراً به پزشک مراجعه کند. در موارد عفونت، درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب و در صورت لزوم، تخلیه آبسه انجام می‌شود. برای مدیریت درد و التهاب، می‌توان از داروهای مسکن غیر NSAID مانند استامینوفن استفاده کرد. رعایت دقیق پروتکل‌های آماده‌سازی کیت‌های “استاندارد کیت” و استفاده از تکنیک‌های تزریق صحیح، نقش حیاتی در به حداقل رساندن عوارض جانبی دارد.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

ترکیب اگزوزوم‌های مشتق از خون اتولوگ و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک رویکرد نوین و امیدوارکننده در درمان پارگی تاندون آشیل مطرح است. این روش با بهره‌گیری از پتانسیل بازساختی فاکتورهای رشد پلاکت‌ها و خواص پیام‌رسانی بین سلولی اگزوزوم‌ها، می‌تواند به تسریع ترمیم، بهبود کیفیت بافت تاندون و کاهش زمان بازگشت به فعالیت کمک کند. فناوری جداسازی اگزوزوم‌های اتولوگ بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ، که از طریق کیت‌های “استاندارد کیت” (محصول شرکت نوآوران سلامت ارژنگ) امکان‌پذیر شده است، این درمان را برای پزشکان و مراکز درمانی قابل دسترس‌تر می‌سازد.

توصیه‌های بالینی

1. انتخاب دقیق بیمار: ارزیابی جامع بیمار و رعایت دقیق اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها برای دستیابی به بهترین نتایج ضروری است.
2. تزریق تحت هدایت تصویربرداری: استفاده از سونوگرافی برای اطمینان از دقت تزریق و به حداقل رساندن عوارض.
3. پروتکل درمانی استاندارد: پیروی از دوزاژ و فواصل درمانی توصیه شده و در نظر گرفتن نیازهای فردی بیمار.
4. توانبخشی جامع: تاکید بر یک برنامه توانبخشی تخصصی و مرحله‌بندی شده پس از تزریق برای بازگشت کامل عملکرد تاندون.
5. پایش دقیق: پیگیری منظم بیمار برای ارزیابی پاسخ به درمان و مدیریت به موقع عوارض جانبی احتمالی.
6. استفاده از کیت‌های استاندارد: جهت اطمینان از کیفیت و خلوص فرآورده‌های اتولوگ، استفاده از کیت‌های معتبر و استاندارد مانند کیت اگزوزوم PRP اتولوگ و کیت PRP “استاندارد کیت” توصیه می‌گردد.

با توجه به شواهد رو به رشد و پتانسیل بالای این روش، ترکیب اگزوزوم مشتق از خون و PRP می‌تواند به عنوان یک گزینه درمانی مؤثر و ایمن در پروتکل‌های مدیریتی پارگی تاندون آشیل در نظر گرفته شود. تحقیقات بیشتر برای بهینه‌سازی پروتکل‌ها و ارزیابی نتایج بلندمدت همچنان ادامه دارد.

منابع علمی

1. Wang, Y., Yu, D., Xiao, W., et al. (2020). Exosomes derived from human umbilical cord mesenchymal stem cells promote Achilles tendon healing. Journal of Orthopaedic Research, 38(11), 2419-2429.
2. Li, Y., Chen, Y., Guo, Y., et al. (2021). The therapeutic potential of platelet-rich plasma and exosomes in Achilles tendon injury. Journal of Orthopaedic Translation, 26, 128-137.
3. Dryden, C. M., & Johnson, A. M. (2019). Platelet-Rich Plasma in Achilles Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 7(12), 2325967119888941.
4. Zhang, Y., Li, S., Zhao, S., et al. (2022). Exosomes for Achilles Tendon Repair: A Review of Current Studies and Future Perspectives. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, 10, 888768.
5. Kon, E., Filardo, G., Di Martino, A., et al. (2016). Platelet-rich plasma for Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 24(7), 2127-2137.
6. Chen, G., Sun, J., & Li, H. (2023). Exosomes in Tendon Repair and Regeneration: From Basic Research to Clinical Translation. International Journal of Molecular Sciences, 24(5), 4983.
7. Sánchez, M., Delgado, D., Sánchez, P., et al. (2020). Platelet-Rich Plasma and Exosomes: A Synergistic Approach for Musculoskeletal Regeneration. Cells, 9(12), 2634.

“`