“`html
تاندینوپاتی روتاتور کاف (RCT) یکی از شایع‌ترین علل درد و ناتوانی در شانه است که به طور فزاینده‌ای بر کیفیت زندگی افراد تأثیر می‌گذارد. این وضعیت، که اغلب با التهاب، دژنراسیون و پارگی‌های جزئی یا کامل تاندون‌ها همراه است، می‌تواند منجر به محدودیت شدید حرکتی و کاهش عملکرد شانه شود. با وجود پیشرفت‌ها در روش‌های درمانی محافظه‌کارانه و جراحی، چالش‌های قابل توجهی در دستیابی به ترمیم کامل بافت و جلوگیری از عود وجود دارد. در سال‌های اخیر، رویکردهای بیولوژیکی مانند تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک گزینه درمانی نویدبخش برای تسریع بهبودی و بهبود نتایج بالینی در این بیماران مطرح شده است. این مقاله به بررسی جامع مکانیسم‌های اثر، اندیکاسیون‌ها، پروتکل‌های درمانی، شواهد بالینی و مدیریت عوارض جانبی PRP در درمان التهاب تاندون‌های روتاتور کاف می‌پردازد.
مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم اثر PRP در التهاب تاندون‌های روتاتور کاف عمدتاً از طریق آزادسازی فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های فعال بیولوژیکی از آلفا گرانول‌های پلاکت‌ها صورت می‌گیرد. این فاکتورها در فرآیندهای ترمیم بافت، رگ‌زایی، و تعدیل التهاب نقش کلیدی دارند.
فاکتورهای رشد و سیتوکین‌ها
پلاکت‌ها پس از فعال‌سازی، مجموعه‌ای از فاکتورهای رشد از جمله فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، فاکتور رشد تغییردهنده بتا (TGF-β)، فاکتور رشد شبه انسولین (IGF-1)، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، و فاکتور رشد فیبروبلاست (FGF) را آزاد می‌کنند. این فاکتورها به صورت هم‌افزا عمل کرده و تکثیر سلولی، مهاجرت فیبروبلاست‌ها، تولید ماتریکس خارج سلولی (ECM) و رگ‌زایی را تحریک می‌کنند. همچنین، PRP دارای پروتئین‌های چسبنده مانند فیبرین، فیبرونکتین و ویترونکتین است که به تشکیل داربست موقت برای مهاجرت سلول‌ها و سازماندهی بافت جدید کمک می‌کنند.
نقش ضدالتهابی و تعدیل‌کننده سیستم ایمنی
علاوه بر اثرات آنابولیک، PRP دارای خواص ضدالتهابی نیز می‌باشد. برخی مطالعات نشان داده‌اند که PRP می‌تواند تولید سیتوکین‌های پیش‌التهابی مانند TNF-α و IL-1β را کاهش داده و تولید سیتوکین‌های ضدالتهابی مانند IL-10 را افزایش دهد. این تعدیل پاسخ التهابی به کاهش درد و تسریع فاز بهبودی کمک می‌کند. اگزوزوم‌های مشتق از خون، که بخش مهمی از محتویات PRP و سلول‌های فعال در فرآیند ترمیم هستند، نیز نقش مهمی در ارتباطات سلولی و انتقال سیگنال‌های بیولوژیکی ایفا می‌کنند. فناوری جداسازی اگزوزوم‌های اتولوگ (مشتق از خون بیمار) بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ، که از طریق کیت‌های “استاندارد کیت” امکان‌پذیر است، ظرفیت‌های جدیدی را در تقویت اثرات درمانی PRP فراهم می‌آورد.
اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی
انتخاب صحیح بیمار برای درمان با PRP، کلید دستیابی به نتایج مطلوب است.
اندیکاسیون‌ها (Indications)
- تاندینوپاتی‌های مزمن روتاتور کاف: شامل تاندینوپاتی سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس و ساب‌اسکاپولاریس مقاوم به درمان‌های محافظه‌کارانه شامل فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) و تزریق کورتیکواستروئید.
- پارگی‌های جزئی تاندون‌های روتاتور کاف: به ویژه پارگی‌های با ضخامت کمتر از ۵۰% که کاندید جراحی نیستند یا بیمار تمایلی به جراحی ندارد.
- تاندینوپاتی کلسیفیه روتاتور کاف: برخی مطالعات اثربخشی PRP را در کاهش درد و بهبود عملکرد در این موارد نشان داده‌اند.
- بهبود پس از جراحی ترمیم روتاتور کاف: به عنوان یک درمان کمکی برای تسریع بهبودی و کاهش نرخ شکست.
کنتراندیکاسیون‌ها (Contraindications)
کنتراندیکاسیون‌های مطلق:
- اختلالات انعقادی شدید (هموفیلی، فون ویلبراند).
- ترومبوسیتوپنی شدید (تعداد پلاکت کمتر از 50,000/µL).
- عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
- سپسیس.
- سرطان‌های فعال خونی یا متاستاتیک (به دلیل پتانسیل تحریک رشد سلول).
- بارداری.
- مصرف داروهای ضد انعقاد (به جز آسپیرین با دوز پایین).
کنتراندیکاسیون‌های نسبی:
- مصرف NSAIDs در ۷-۱۰ روز قبل از تزریق (به دلیل تداخل با عملکرد پلاکت).
- تزریق کورتیکواستروئید در محل مورد نظر در ۴-۶ هفته اخیر.
- آنمی شدید.
- بیماری‌های خودایمنی فعال.
- سابقه بدخیمی (در صورت شک و تردید، مشاوره با انکولوژیست توصیه می‌شود).
پروتکل درمانی استاندارد
پروتکل درمانی PRP برای التهاب تاندون‌های روتاتور کاف شامل آماده‌سازی بیمار، تزریق تحت هدایت تصویربرداری و پیگیری‌های بعدی است. نکته حائز اهمیت در این پروتکل، تمرکز بر جنبه بالینی و پرهیز از پرداختن به جزئیات آزمایشگاهی است.
آماده‌سازی بیمار و تزریق
قبل از تزریق PRP، بیمار باید به طور کامل از نظر پزشکی ارزیابی شود. مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) باید حداقل ۷-۱۰ روز قبل از تزریق قطع شود. تزریق PRP به تاندون‌های روتاتور کاف باید حتماً تحت هدایت سونوگرافی یا فلوروسکوپی انجام شود تا از قرارگیری دقیق سوزن در محل آسیب اطمینان حاصل شود. این امر به کاهش عوارض و افزایش اثربخشی کمک می‌کند. دوزاژ حجمی PRP تزریقی معمولاً بین ۳ تا ۵ میلی‌لیتر برای هر تاندون یا ناحیه آسیب‌دیده است.
تعداد جلسات درمانی و فواصل
تعداد جلسات درمانی و فواصل بین آن‌ها بسته به شدت آسیب، پاسخ بالینی بیمار و نوع آماده‌سازی PRP (مثلاً غلظت پلاکت یا وجود اگزوزوم‌های مشتق از خون) متفاوت است. به طور کلی، یک تا سه جلسه تزریق توصیه می‌شود. فاصله بین جلسات معمولاً ۲ تا ۴ هفته است. در مواردی که از کیت‌های استاندارد کیت برای آماده‌سازی PRP یا اگزوزوم PRP اتولوگ استفاده می‌شود، ممکن است پروتکل‌های خاصی برای بهینه‌سازی نتایج تعریف شود که باید توسط پزشک معالج با توجه به شرایط بالینی بیمار تنظیم گردد. پروتکل‌های درمانی که از کیت‌های استاندارد کیت استفاده می‌کنند، به دلیل فناوری پیشرفته در جداسازی اجزا، ممکن است نیاز به تعداد جلسات کمتری داشته باشند یا فواصل بین جلسات را بهبود بخشند. پس از تزریق، به بیماران توصیه می‌شود تا ۴۸ ساعت از فعالیت شدید خودداری کنند و سپس به تدریج به فعالیت‌های روزمره بازگردند. فیزیوتراپی و توانبخشی پس از تزریق PRP برای بهینه‌سازی نتایج درمانی ضروری است.
شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار
شواهد بالینی متعددی اثربخشی PRP را در درمان تاندینوپاتی روتاتور کاف پشتیبانی می‌کنند، هرچند که نیاز به مطالعات بیشتر با کیفیت بالا همچنان وجود دارد.
نتایج کارآزمایی‌های بالینی و متاآنالیزها
متاآنالیزها و بررسی‌های سیستماتیک نشان داده‌اند که PRP می‌تواند منجر به کاهش قابل توجه درد و بهبود عملکرد شانه در بیماران مبتلا به تاندینوپاتی روتاتور کاف و پارگی‌های جزئی شود. برخی مطالعات نتایج بهتری را در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئید یا پلاسبو نشان داده‌اند، به ویژه در پیگیری‌های طولانی‌مدت. بهبود در مقیاس‌های درد (مانند VAS) و شاخص‌های عملکردی (مانند DASH یا ASES) از جمله نتایج رایج گزارش شده است. اگزوزوم‌های مشتق از خون، که با استفاده از کیت‌های استاندارد کیت قابل جداسازی هستند، پتانسیل افزایش این اثربخشی را از طریق انتقال سیگنال‌های ترمیمی و تعدیل‌کننده التهاب دارند.
پیگیری بیمار و ارزیابی نتایج
پیگیری بیماران پس از تزریق PRP باید شامل ارزیابی منظم درد، عملکرد شانه، و رضایت بیمار باشد. ارزیابی‌های بالینی معمولاً در فواصل ۱ ماه، ۳ ماه، ۶ ماه و ۱۲ ماه پس از آخرین تزریق انجام می‌شود. استفاده از پرسشنامه‌های استاندارد مانند VAS، DASH، ASES و Constant-Murley Score برای ارزیابی عینی نتایج توصیه می‌شود. در برخی موارد، ارزیابی سونوگرافیک یا MRI برای بررسی تغییرات مورفولوژیک تاندون و ترمیم بافت نیز می‌تواند مفید باشد.
مدیریت عوارض جانبی احتمالی
PRP به طور کلی یک روش درمانی ایمن محسوب می‌شود، اما مانند هر روش تهاجمی دیگری، عوارض جانبی احتمالی دارد.
عوارض جانبی شایع
- درد و ناراحتی موقت در محل تزریق: این شایع‌ترین عارضه است که معمولاً طی چند روز برطرف می‌شود و با کمپرس سرد و استراحت قابل مدیریت است.
- کبودی یا هماتوم: در محل تزریق ممکن است ایجاد شود.
- تورم: خفیف تا متوسط در ناحیه تزریق.
عوارض جانبی نادر
- عفونت: خطر عفونت با رعایت کامل اصول استریل و تکنیک‌های آسپسیس به حداقل می‌رسد.
- آسیب عصبی یا عروقی: بسیار نادر است و با هدایت تصویربرداری دقیق و آگاهی از آناتومی قابل پیشگیری است.
- واکنش آلرژیک: نادر است، اما در صورت استفاده از فعال‌کننده‌های غیر اتولوگ ممکن است رخ دهد.
- تشدید درد: در موارد بسیار نادر، ممکن است به جای بهبود، درد بیمار تشدید شود.
راهکارهای مدیریت بالینی
مدیریت عوارض جانبی عمدتاً حمایتی است. برای درد و تورم، استراحت، کمپرس سرد و داروهای مسکن غیر NSAID مانند استامینوفن توصیه می‌شود. در صورت بروز علائم عفونت (قرمزی، تورم شدید، گرمی، تب)، باید به سرعت آنتی‌بیوتیک درمانی آغاز شود. آموزش کامل بیمار در مورد عوارض احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها قبل از تزریق بسیار مهم است.
نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی
درمان با PRP یک روش بیولوژیکی نویدبخش برای مدیریت التهاب تاندون‌های روتاتور کاف و پارگی‌های جزئی آن است. شواهد علمی موجود نشان‌دهنده پتانسیل PRP در کاهش درد، بهبود عملکرد و تسریع فرآیندهای ترمیم بافتی است. انتخاب دقیق بیمار، اجرای پروتکل‌های درمانی استاندارد تحت هدایت تصویربرداری، و پیگیری منظم بیمار برای دستیابی به بهترین نتایج بالینی ضروری است.
توصیه‌های عملی برای پزشکان
- انتخاب دقیق بیمار: بیماران با تاندینوپاتی مزمن مقاوم به درمان‌های محافظه‌کارانه و پارگی‌های جزئی روتاتور کاف، بهترین کاندیداها هستند.
- تزریق تحت هدایت تصویربرداری: برای اطمینان از دقت تزریق و کاهش عوارض، استفاده از سونوگرافی یا فلوروسکوپی الزامی است.
- پروتکل‌های استاندارد: رعایت دقیق پروتکل‌های پیشنهادی برای دوزاژ و فواصل تزریق حائز اهمیت است.
- آموزش بیمار: آگاهی کامل بیمار در مورد فرآیند، انتظارات واقع‌بینانه و عوارض جانبی احتمالی ضروری است.
- توانبخشی پس از تزریق: فیزیوتراپی و برنامه‌های ورزشی مناسب پس از تزریق PRP برای بهینه‌سازی نتایج و جلوگیری از عود، حیاتی است.
- اهمیت اگزوزوم‌های مشتق از خون: با توجه به نقش فزاینده اگزوزوم‌های مشتق از خون در ترمیم بافت و تعدیل التهاب، استفاده از کیت‌هایی نظیر “استاندارد کیت” که امکان جداسازی این اجزای بیولوژیکی را فراهم می‌آورند، می‌تواند به بهبود نتایج درمانی کمک کند. این فناوری، با امکان جداسازی اگزوزوم‌های اتولوگ بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ، یک نقطه تمایز کلیدی و پیشرفت مهم در زمینه پزشکی بازساختی است.
مطالب مرتبط
منابع علمی
- Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;34(11):1774-1778.
- Randelli P, et al. Platelet-rich plasma (PRP) in rotator cuff repair: a multicenter randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2011;39(3):560-568.
- Hurley ET, et al. Platelet-rich plasma for the treatment of rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117743782.
- Jo CH, et al. Effectiveness of platelet-rich plasma for rotator cuff disease: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Res. 2021;39(1):154-165.
- Centeno CJ, et al. A multi-center retrospective analysis of a specific protocol of autologous platelet-rich plasma for the treatment of shoulder rotator cuff tears. Pain Physician. 2015;18(4):E535-E542.
- Han Y, et al. Exosomes: a review of their history, current applications, and challenges in regenerative medicine. Front Cell Dev Biol. 2023;11:1134268.
- Kon E, et al. Platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of articular cartilage degeneration: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(2):209-218.
“`
