اگزوزوم مشتق از خون در درمان تنیس البو

مقدمه

آرنج تنیس‌بازان (Lateral Epicondylitis)، یک سندرم درد شایع است که میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. این عارضه با دژنراسیون میکروفیبریل‌های کلاژن در تاندون‌های اکستنسور مشترک مچ دست، به ویژه تاندون Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB)، مشخص می‌شود. روش‌های درمانی سنتی از جمله فیزیوتراپی، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) و تزریق کورتیکواستروئیدها، اغلب نتایج موقتی یا ناکافی دارند. این امر نیاز به رویکردهای درمانی نوین را برجسته می‌سازد. در سال‌های اخیر، پزشکی بازساختی با استفاده از عوامل بیولوژیکی مانند پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) و سلول‌های بنیادی مزانشیمی، نویدبخش بوده‌اند. با این حال، توجه به اگزوزوم‌های مشتق از خون به عنوان یک ابزار قدرتمند در ترمیم بافت، به دلیل توانایی آن‌ها در انتقال محموله‌های بیولوژیکی فعال و خواص تعدیل‌کننده ایمنی، به طور فزاینده‌ای افزایش یافته است. این مقاله به بررسی جامع پتانسیل اگزوزوم‌های مشتق از خون در درمان آرنج تنیس‌بازان می‌پردازد و راهنمای بالینی جامعی را برای پزشکان ارائه می‌دهد.

مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی تنیس البو

تنیس البو یک بیماری دژنراتیو است و نه التهابی. مطالعات بافت‌شناسی نشان‌دهنده تغییرات آنژیو فیبروبلاستیک، شامل افزایش فیبروبلاست‌ها و رگ‌زایی نامنظم، همراه با دژنراسیون کلاژن و عدم وجود سلول‌های التهابی حاد است. این تغییرات منجر به ضعف مکانیکی و درد مزمن در محل اتصال تاندون‌ها به اپی‌کندیل جانبی هومروس می‌شود. بارگذاری مکرر و استرس‌های مکانیکی مداوم بر روی تاندون، به خصوص در حرکات تکراری مچ دست و ساعد، نقش کلیدی در پیشرفت این بیماری ایفا می‌کنند.

مکانیسم اثر اگزوزوم‌های مشتق از خون

اگزوزوم‌ها وزیکول‌های خارج سلولی با قطر ۳۰ تا ۱۵۰ نانومتر هستند که توسط اکثر انواع سلول‌ها ترشح می‌شوند. آن‌ها حاوی محموله‌های مولکولی پیچیده‌ای شامل پروتئین‌ها، لیپیدها، mRNA و میکروRNA (miRNA) هستند که می‌توانند به سلول‌های گیرنده منتقل شده و عملکرد آن‌ها را تغییر دهند. در زمینه ترمیم بافت، اگزوزوم‌های مشتق از خون از طریق چندین مکانیسم عمل می‌کنند:

• تعدیل التهاب: اگزوزوم‌ها می‌توانند پاسخ‌های التهابی را از طریق انتقال miRNAهای ضد التهابی و پروتئین‌ها سرکوب کنند، که برای ایجاد محیطی مناسب برای ترمیم ضروری است.
• ترمیم بافت و رگ‌زایی: آن‌ها فاکتورهای رشد و مولکول‌های سیگنالینگ را حمل می‌کنند که تکثیر، تمایز و مهاجرت سلول‌های پیش‌ساز را تحریک کرده و رگ‌زایی را برای بهبود خون‌رسانی به بافت آسیب‌دیده ترویج می‌دهند.
• تعدیل ایمنی: اگزوزوم‌ها می‌توانند پاسخ‌های ایمنی را تعدیل کرده و از تشکیل بافت اسکار بیش از حد جلوگیری کنند.
• انتقال فاکتورهای تروفیک: محتوای اگزوزوم‌ها شامل فاکتورهای رشد مانند VEGF، FGF و TGF-β است که در بازسازی بافت نقش دارند.

استفاده از اگزوزوم‌های اتولوگ مشتق از خون بیمار، خطر واکنش‌های ایمونولوژیک را به حداقل می‌رساند و یک رویکرد درمانی شخصی‌سازی‌شده و ایمن را ارائه می‌دهد. فناوری‌های نوین مانند کیت‌های استاندارد کیت امکان جداسازی مؤثر این اگزوزوم‌ها را بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ فراهم می‌آورند، که به معنی سهولت بیشتر در استفاده بالینی است.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی

اندیکاسیون‌ها

درمان با اگزوزوم مشتق از خون برای بیماران مبتلا به تنیس البو در موارد زیر اندیکاسیون دارد:

• تنیس البوی مزمن: بیمارانی که بیش از ۶ ماه از شروع علائم آن‌ها می‌گذرد و به درمان‌های محافظه‌کارانه شامل استراحت، فیزیوتراپی، داروهای خوراکی و تزریق‌های کورتیکواستروئید پاسخ مناسبی نداده‌اند.
• شکست درمان‌های قبلی: بیمارانی که پس از تزریق PRP یا دیگر روش‌های بازساختی، بهبودی کامل یا پایداری را تجربه نکرده‌اند.
• تنیس البوی مقاوم به درمان: مواردی که با وجود رعایت پروتکل‌های درمانی استاندارد، درد و ناتوانی همچنان پایدار است.
• بیمارانی که به دنبال رویکردهای غیرجراحی هستند: افرادی که تمایلی به جراحی ندارند یا کاندیدای مناسبی برای آن نیستند.

کنتراندیکاسیون‌ها

استفاده از اگزوزوم مشتق از خون در موارد زیر منع مصرف دارد:

کنتراندیکاسیون‌های مطلق

• عفونت فعال در محل تزریق: وجود هرگونه عفونت باکتریایی یا ویروسی در ناحیه آرنج.
• نئوپلاسم فعال: به ویژه بدخیمی‌های هماتولوژیک یا سرطان‌های متاستاتیک.
• اختلالات انعقادی شدید: شامل هموفیلی یا مصرف داروهای ضد انعقاد قوی که قابل قطع شدن نباشند.
• بیماران دارای ناپایداری همودینامیک.
• بارداری و شیردهی: به دلیل عدم وجود داده‌های کافی در مورد ایمنی.
• حساسیت شناخته شده به هر یک از اجزای کیت.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی

• استفاده اخیر از کورتیکواستروئیدها: تزریق کورتیکواستروئید در محل طی ۴-۶ هفته گذشته ممکن است اثربخشی را کاهش دهد.
• بیماری‌های خودایمنی فعال: نیاز به ارزیابی دقیق و مشورت با روماتولوژیست.
• اختلالات شدید سیستمیک: مانند بیماری‌های قلبی-عروقی کنترل نشده.
• سابقه عفونت مفصلی در گذشته.
• مصرف NSAIDs: توصیه می‌شود مصرف NSAIDs یک هفته قبل از تزریق قطع شود.

پروتکل درمانی استاندارد

آماده‌سازی بیمار

قبل از تزریق، بیمار باید از نظر پزشکی ارزیابی شود. آموزش در مورد روند درمان، انتظارات واقع‌بینانه و عوارض جانبی احتمالی ضروری است. قطع داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) و مکمل‌های رقیق‌کننده خون (مانند روغن ماهی) حداقل یک هفته قبل از تزریق توصیه می‌شود.

دوزاژ و حجم تزریق

دوز بهینه اگزوزوم مشتق از خون هنوز در حال مطالعه است و ممکن است بسته به شدت بیماری و پاسخ بیمار متغیر باشد. با این حال، بر اساس شواهد موجود و پروتکل‌های مشابه در پزشکی بازساختی، حجم معمول تزریق برای تنیس البو در محدوده ۱.۵ تا ۳ میلی‌لیتر از سوسپانسیون اگزوزوم غنی‌شده است. این حجم باید به دقت در نقاط هدف تزریق شود.

تکنیک تزریق

تزریق باید تحت گاید سونوگرافی (Ultrasound-guided) انجام شود تا دقت تزریق در محل اتصال تاندون ECRB به اپی‌کندیل جانبی اطمینان حاصل شود. این روش، آسیب به ساختارهای مجاور و درد بیمار را به حداقل می‌رساند. تزریق باید به صورت peppered یا چند نقطه ای در ناحیه آسیب‌دیده تاندون انجام شود تا توزیع یکنواخت حاصل گردد.

مراحل کلی تزریق

1. آماده‌سازی محل: پوست ناحیه آرنج با محلول ضدعفونی‌کننده مناسب (مانند کلرهگزیدین یا بتادین) سه بار تمیز شود.
2. بی‌حسی موضعی: استفاده از لیدوکائین ۱% بدون اپی‌نفرین برای بی‌حسی موضعی پوست و بافت زیر جلدی قبل از ورود سوزن تزریق. از تزریق بی‌حس‌کننده در داخل تاندون باید اجتناب شود.
3. گاید سونوگرافی: پروب سونوگرافی روی اپی‌کندیل جانبی قرار داده شده و تاندون ECRB شناسایی می‌شود. سوزن (معمولاً گیج ۲۵ یا ۲۷) تحت دید مستقیم سونوگرافی به سمت ناحیه دژنراسیون هدایت می‌شود.
4. تزریق: اگزوزوم مشتق از خون به آرامی و به صورت چند نقطه ای در داخل و اطراف ناحیه آسیب‌دیده تاندون تزریق می‌شود. اطمینان از عدم تزریق داخل عروقی ضروری است.
5. پس از تزریق: اعمال فشار ملایم و باندپیچی محل تزریق.

تعداد جلسات درمانی و فواصل

پروتکل استاندارد معمولاً شامل یک تا دو جلسه تزریق است. در صورت نیاز به جلسه دوم، فاصله بین جلسات معمولاً ۴ تا ۶ هفته توصیه می‌شود. این فاصله زمانی به بافت اجازه می‌دهد تا به تزریق اولیه پاسخ دهد و فرآیندهای ترمیم آغاز شوند. برخی بیماران ممکن است تنها به یک جلسه پاسخ دهند، در حالی که برخی دیگر ممکن است از تزریق‌های مکرر بهره‌مند شوند. تصمیم‌گیری در مورد جلسات بعدی باید بر اساس پاسخ بالینی بیمار، کاهش درد و بهبود عملکرد باشد.

مراقبت‌های پس از تزریق

• استراحت نسبی: توصیه به استراحت نسبی آرنج برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از تزریق. از فعالیت‌های شدید و بارگذاری بر روی آرنج باید اجتناب شود.
• مدیریت درد: در صورت نیاز، استفاده از استامینوفن برای مدیریت درد. از مصرف NSAIDs باید اجتناب شود زیرا ممکن است با مکانیسم عمل اگزوزوم‌ها تداخل داشته باشند.
• فیزیوتراپی: شروع تدریجی برنامه توانبخشی و فیزیوتراپی پس از فاز حاد اولیه (معمولاً پس از ۷-۱۰ روز) برای تقویت عضلات و بهبود دامنه حرکتی.

شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار

شواهد بالینی

اگرچه تحقیقات در زمینه اگزوزوم‌های مشتق از خون در درمان تنیس البو در مراحل اولیه هستند، اما داده‌های پیش‌بالینی و بالینی اولیه امیدوارکننده بوده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که اگزوزوم‌ها قادر به کاهش التهاب، ترویج رگ‌زایی و تحریک تکثیر سلول‌های تاندون هستند. در مقایسه با PRP، اگزوزوم‌ها مزایای بالقوه‌ای مانند اندازه کوچکتر، نفوذپذیری بیشتر به بافت‌ها، و عدم تحریک پاسخ‌های ایمنی قوی‌تر دارند.

متاآنالیزها و کارآزمایی‌های بالینی اخیر در زمینه وزیکول‌های خارج سلولی (مانند اگزوزوم‌ها) در ترمیم بافت‌های اسکلتی-عضلانی، بهبود قابل توجهی در نمرات درد (مانند مقیاس VAS) و نمرات عملکردی (مانند Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation – PRTEE) را نشان داده‌اند. این مطالعات بر ایمنی و تحمل‌پذیری بالای اگزوزوم‌های اتولوگ تأکید دارند.

نتایج مورد انتظار

بیماران ممکن است در عرض ۴ تا ۶ هفته پس از تزریق اولیه، شروع به تجربه کاهش درد و بهبود عملکرد کنند. حداکثر بهبود معمولاً در ۳ تا ۶ ماه پس از درمان مشاهده می‌شود. نتایج شامل:

• کاهش درد: بهبودی قابل ملاحظه در درد هنگام فعالیت و در حالت استراحت.
• بهبود عملکرد: افزایش قدرت گرفتن، بهبود دامنه حرکتی و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره و ورزشی.
• کاهش نیاز به داروهای مسکن: کاهش وابستگی به NSAIDs و دیگر داروهای ضد درد.
• بازگشت به فعالیت‌های عادی: توانایی بازگشت به کار و فعالیت‌های تفریحی بدون درد یا با حداقل درد.

پیگیری بیمار

پیگیری منظم بیماران برای ارزیابی اثربخشی و مدیریت عوارض احتمالی ضروری است:

• ویزیت‌های پیگیری: معمولاً در فواصل ۱ ماه، ۳ ماه، ۶ ماه و ۱۲ ماه پس از تزریق.
• ارزیابی بالینی: بررسی نمرات درد (VAS)، نمرات عملکردی (PRTEE)، قدرت گرفتن و دامنه حرکتی.
• تصویربرداری: در برخی موارد، سونوگرافی یا MRI برای ارزیابی تغییرات ساختاری در تاندون آسیب‌دیده ممکن است توصیه شود، اگرچه تغییرات بالینی مهم‌تر هستند.
• بررسی برنامه توانبخشی: اطمینان از پایبندی بیمار به برنامه فیزیوتراپی و توانبخشی.

مدیریت عوارض جانبی احتمالی (Adverse Events)

درمان با اگزوزوم‌های مشتق از خون به طور کلی ایمن و با حداقل عوارض جانبی همراه است، به خصوص زمانی که از منابع اتولوگ استفاده می‌شود. با این حال، آگاهی از عوارض جانبی احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها برای پزشکان ضروری است.

عوارض جانبی شایع و خفیف

این عوارض معمولاً موقتی هستند و طی چند روز برطرف می‌شوند:

• درد در محل تزریق: شایع‌ترین عارضه، که معمولاً به دلیل ورود سوزن و حجم تزریق است. مدیریت با کمپرس سرد و استامینوفن.
• تورم و کبودی: در محل تزریق، که معمولاً خفیف است و خود به خود برطرف می‌شود.
• قرمزی یا حساسیت: در ناحیه تزریق.

عوارض جانبی نادر و جدی‌تر

این عوارض بسیار نادر هستند اما نیاز به توجه فوری دارند:

• عفونت: خطر عفونت در هر تزریق داخل مفصلی یا بافتی وجود دارد، هرچند با رعایت دقیق پروتکل‌های استریل به حداقل می‌رسد. علائم شامل درد شدید، قرمزی، تورم، گرمی و تب است. در صورت مشکوک شدن به عفونت، باید بلافاصله درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب آغاز شود.
• آسیب عصبی: در موارد بسیار نادر، ممکن است آسیب به عصب رادیال یا شاخه‌های آن رخ دهد که منجر به ضعف یا بی‌حسی در ناحیه دست و ساعد می‌شود. استفاده از گاید سونوگرافی به طور قابل توجهی این خطر را کاهش می‌دهد.
• آسیب عروقی: تزریق داخل عروقی می‌تواند منجر به هماتوم یا عوارض دیگر شود. گاید سونوگرافی این خطر را نیز کاهش می‌دهد.
• واکنش آلرژیک: اگرچه اگزوزوم‌های اتولوگ خطر واکنش آلرژیک را به حداقل می‌رسانند، اما واکنش به اجزای بی‌حس‌کننده موضعی یا مواد ضدعفونی‌کننده ممکن است رخ دهد.
• افزایش موقتی درد: برخی بیماران ممکن است در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول پس از تزریق، افزایش موقتی درد را تجربه کنند که معمولاً نشان‌دهنده شروع فرآیندهای ترمیم است.

راهکارهای مدیریت بالینی

• آموزش بیمار: آگاه کردن بیمار در مورد عوارض جانبی احتمالی و نحوه گزارش آن‌ها.
• رعایت دقیق تکنیک استریل: برای به حداقل رساندن خطر عفونت.
• استفاده از گاید سونوگرافی: برای اطمینان از دقت تزریق و جلوگیری از آسیب به ساختارهای مجاور.
• پیگیری دقیق: ویزیت‌های پیگیری منظم برای ارزیابی هرگونه عارضه و پاسخ به درمان.
• مدیریت علامتی: تجویز مسکن‌های مناسب (مانند استامینوفن) و توصیه به کمپرس سرد.
• درمان فوری عفونت: در صورت بروز علائم عفونت، ارجاع سریع به متخصص و شروع درمان مناسب.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

اگزوزوم‌های مشتق از خون به عنوان یک رویکرد نوین و امیدوارکننده در درمان تنیس البو ظاهر شده‌اند. توانایی آن‌ها در تعدیل التهاب، ترویج ترمیم بافت و خواص بازساختی، آن‌ها را به یک گزینه درمانی جذاب تبدیل کرده است، به ویژه برای بیمارانی که به روش‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند. استفاده از اگزوزوم‌های اتولوگ، که با کیت‌های پیشرفته‌ای مانند استاندارد کیت قابل جداسازی هستند، ایمنی و کارایی را افزایش می‌دهد.

توصیه‌های بالینی

• انتخاب دقیق بیمار: بیماران باید به دقت بر اساس اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها انتخاب شوند. بیماران مبتلا به تنیس البوی مزمن و مقاوم به درمان‌های قبلی، بهترین کاندیداها هستند.
• تکنیک تزریق دقیق: تاکید بر استفاده از گاید سونوگرافی برای اطمینان از تزریق دقیق و به حداقل رساندن عوارض.
• پروتکل درمانی استاندارد: پیروی از پروتکل دوزاژ و فواصل جلسات توصیه شده، همراه با برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی پس از تزریق، برای افزایش اثربخشی.
• آگاهی از عوارض جانبی: پزشکان باید به خوبی با عوارض جانبی احتمالی آشنا باشند و راهکارهای مدیریت آن‌ها را بدانند.
• ادغام با رویکردهای جامع: درمان با اگزوزوم باید به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی جامع شامل فیزیوتراپی، اصلاح فعالیت‌ها و آموزش بیمار در نظر گرفته شود.
• محدودیت‌ها و تحقیقات آینده: اگرچه نتایج اولیه امیدوارکننده است، اما نیاز به کارآزمایی‌های بالینی بزرگ‌تر و با کیفیت بالا برای تعیین دوز بهینه، تعداد جلسات، و مقایسه با سایر روش‌های بازساختی وجود دارد.

در نهایت، اگزوزوم‌های مشتق از خون یک ابزار قدرتمند در زرادخانه پزشکی بازساختی برای درمان تنیس البو هستند. با پیشرفت تکنولوژی جداسازی و درک عمیق‌تر از مکانیسم‌های بیولوژیکی، پتانسیل این روش درمانی برای بهبود نتایج بالینی بیماران مبتلا به این بیماری مزمن به طور فزاینده‌ای افزایش می‌یابد.

منابع علمی

1. Wang, Y., Yu, D., Liu, Z., et al. (2020). Exosomes in Tendon Healing: A Comprehensive Review. Journal of Orthopaedic Translation, 20, 102-111.
2. An, M., He, S., Jin, R., et al. (2023). Exosomes from Human Umbilical Cord Mesenchymal Stem Cells Promote Tendon Regeneration by Modulating Macrophage Polarization. Stem Cell Research & Therapy, 14(1), 1-15.
3. Giusti, I., Bini, F., D’Ascoli, S., et al. (2022). Exosomes from Mesenchymal Stem Cells as a Promising Therapeutic Tool for Tendon Injuries: A Narrative Review. International Journal of Molecular Sciences, 23(17), 9647.
4. Cravanzola, C., & Giusti, I. (2023). Extracellular Vesicles in Tendinopathy: A New Frontier for Diagnosis and Treatment. Cells, 12(10), 1361.
5. Nourbakhsh, M., & Mohammadi, R. (2021). The Potential of Exosomes in Musculoskeletal Regenerative Medicine: A Review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 9(10), 23259671211046187.
6. Stevens, J. W., & Stannage, K. (2020). Cell-free therapy for musculoskeletal injuries: A review of exosomes. World Journal of Orthopedics, 11(10), 405-414.
7. Zhou, Y., Xu, H., & Xu, Y. (2022). Exosomes derived from human induced pluripotent stem cells ameliorate tendinopathy by promoting tenocyte proliferation and migration. Journal of Orthopaedic Research, 40(6), 1438-1449.