مقدمه

فاشیای پلانتار، شایع‌ترین علت درد پاشنه، یک بیماری دژنراتیو-التهابی است که با تغییرات هیستوپاتولوژیک شامل دژنراسیون کلاژن، فیبروز و میگزوئید دژنراسیون مشخص می‌شود. رویکردهای درمانی سنتی غالباً بر کاهش علائم تمرکز دارند و ممکن است در اصلاح پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای ناکافی باشند. در سال‌های اخیر، درمان‌های بیولوژیک نظیر پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به دلیل پتانسیل ترمیم بافت و تحریک فرآیندهای بهبودی، مورد توجه فزاینده‌ای قرار گرفته‌اند. این رویکرد، با بهره‌گیری از فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های موجود در پلاکت‌ها، نویدبخش بهبود بالینی پایدارتر در مقایسه با روش‌های درمانی محافظه‌کارانه است و می‌تواند خلاء موجود در مدیریت این بیماری مزمن را پر کند.

مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی فاشیای پلانتار

فاشیای پلانتار به عنوان یک ساختار حمایتی مهم در قوس پا، تحت تنش‌های مکانیکی مکرر قرار دارد. آسیب‌های میکروسکوپی و استرس‌های تکراری منجر به دژنراسیون فیبروکلاژن و التهاب مزمن در محل اتصال فاشیا به کالکانئوس (استخوان پاشنه) می‌شود. این فرآیند با رگزایی غیرطبیعی، نفوذ سلول‌های التهابی و تغییرات دژنراتیو در ماتریکس خارج سلولی همراه است که منجر به درد و اختلال عملکرد می‌گردد.

مکانیسم اثر PRP

PRP یک فرآورده خونی اتولوگ است که از سانتریفیوژ خون کامل بیمار به دست می‌آید و حاوی غلظت بالایی از پلاکت‌ها، فاکتورهای رشد، سیتوکین‌ها و پروتئین‌های بیواکتیو است. پلاکت‌های فعال شده فاکتورهای رشدی نظیر PDGF (فاکتور رشد مشتق از پلاکت)، TGF-β (فاکتور رشد تغییردهنده بتا)، VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی)، IGF-1 (فاکتور رشد شبه انسولین-۱) و EGF (فاکتور رشد اپیدرمی) را آزاد می‌کنند. این فاکتورهای رشد نقش کلیدی در تحریک تکثیر و تمایز سلول‌های بنیادی مزانشیمی، سنتز کلاژن، رگزایی و کاهش التهاب دارند. علاوه بر این، اگزوزوم‌های مشتق از خون (Exosomes) که نانوذرات کروی حاوی پروتئین‌ها، لیپیدها و اسیدهای نوکلئیک هستند، به عنوان پیام‌رسان‌های بین سلولی عمل کرده و در فرآیندهای ترمیم و بازسازی بافت نقش ایفا می‌کنند. کیت‌های استاندارد کیت با فناوری خاص خود، امکان جداسازی این اگزوزوم‌های اتولوگ را بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ فراهم می‌آورند که می‌تواند به افزایش اثربخشی درمانی کمک نماید.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی

اندیکاسیون‌ها (موارد کاربرد)

• فاشیای پلانتار مزمن مقاوم به درمان‌های محافظه‌کارانه (حداقل ۶ ماه)
• فاشیای پلانتار همراه با پارگی‌های جزئی فاشیا که در تصویربرداری (اولتراسونوگرافی یا MRI) تأیید شده‌اند.
• بیمارانی که به دنبال اجتناب از تزریق کورتیکواستروئید یا جراحی هستند.
• آسیب‌های دژنراتیو فاشیای پلانتار.

کنتراندیکاسیون‌ها (موارد منع مصرف)

کنتراندیکاسیون‌های مطلق

• عفونت فعال در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
• ترومبوسیتوپنی شدید (کاهش تعداد پلاکت‌ها).
• اختلالات انعقادی شدید یا مصرف داروهای ضد انعقاد که قابل قطع کردن نیستند.
• سندرم‌های بدخیمی خونی یا سرطان فعال.
• بارداری و شیردهی.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی

• مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) در ۷ روز قبل از تزریق (توصیه می‌شود قطع شوند).
• سابقه تزریق کورتیکواستروئید موضعی در ۳ ماه گذشته به همان محل.
• بیماری‌های خودایمنی سیستمیک فعال.
• کم‌خونی شدید.

پروتکل درمانی استاندارد

آماده‌سازی بیمار

قبل از تزریق، باید بیمار از نظر سوابق پزشکی، داروهای مصرفی و کنتراندیکاسیون‌ها ارزیابی شود. توصیه می‌شود مصرف NSAIDs حداقل یک هفته قبل از تزریق قطع گردد.

تکنیک تزریق

تزریق PRP به فاشیای پلانتار معمولاً تحت هدایت سونوگرافی انجام می‌شود تا از دقت بالا در قرارگیری سوزن و توزیع مناسب PRP در محل آسیب‌دیده اطمینان حاصل شود. ناحیه تزریق با بتادین یا کلرهگزیدین ضدعفونی شده و از بی‌حسی موضعی (مانند لیدوکائین بدون اپی‌نفرین) در پوست و بافت زیر جلدی استفاده می‌شود. تزریق PRP به محل اتصال فاشیا به کالکانئوس و در امتداد ضخامت فاشیا انجام می‌گیرد.

دوزاژ و تعداد جلسات

دوز PRP معمولاً بین ۳ تا ۵ میلی‌لیتر متغیر است و بسته به شدت آسیب و حجم مورد نیاز برای پوشش ناحیه درگیر تعیین می‌شود. پروتکل‌های درمانی شامل یک تا سه جلسه تزریق هستند. در صورت نیاز به جلسات متعدد، فاصله بین جلسات معمولاً ۲ تا ۴ هفته توصیه می‌شود. در برخی موارد، یک تزریق منفرد PRP می‌تواند مؤثر باشد، اما مطالعات نشان داده‌اند که پروتکل‌های چند جلسه‌ای ممکن است نتایج بهتری را به همراه داشته باشند. استفاده از کیت‌های PRP استاندارد کیت، از جمله کیت PRP و کیت اگزوزوم PRP اتولوگ، به پزشکان این امکان را می‌دهد تا با کیفیت و غلظت بالای پلاکت‌ها و فاکتورهای رشد، از جمله اگزوزوم‌های مشتق از خون، به نتایج بالینی مطلوب دست یابند.

شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار

اثربخشی بالینی PRP

مطالعات متعددی اثربخشی PRP را در درمان فاشیای پلانتار مزمن ارزیابی کرده‌اند. متاآنالیزها و کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده کنترل‌شده (RCTs) نشان داده‌اند که PRP در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئیدها، در بهبود درد و عملکرد بیماران در پیگیری‌های میان‌مدت و بلندمدت برتری دارد. اثربخشی PRP به زمان نیاز دارد و بهبود تدریجی در طی چند هفته تا چند ماه پس از تزریق مشاهده می‌شود. این بهبود به دلیل تحریک فرآیندهای ترمیم و بازسازی بافت است.

نتایج و معیارهای ارزیابی

نتایج درمان با PRP معمولاً با استفاده از مقیاس‌های درد (مانند VAS – Visual Analog Scale) و پرسشنامه‌های عملکردی (مانند FAAM – Foot and Ankle Ability Measure یا FFI – Foot Function Index) ارزیابی می‌شود. کاهش قابل توجه در نمره درد و افزایش در نمرات عملکردی به عنوان شاخص‌های موفقیت درمان در نظر گرفته می‌شوند. مطالعات تصویربرداری نظیر اولتراسونوگرافی ممکن است برای ارزیابی ضخامت فاشیا و تغییرات ساختاری نیز مورد استفاده قرار گیرند.

پیگیری بیمار

پیگیری بیماران پس از تزریق PRP شامل ویزیت‌های منظم در فواصل زمانی مشخص (مثلاً ۲ هفته، ۶ هفته، ۳ ماه، ۶ ماه و ۱۲ ماه) است. در این ویزیت‌ها، ارزیابی درد، عملکرد و عوارض جانبی احتمالی انجام می‌شود. توصیه می‌شود بیماران از فعالیت‌های سنگین و ورزش‌های پرفشار برای چند هفته پس از تزریق خودداری کنند و به تدریج به فعالیت‌های روزمره بازگردند. فیزیوتراپی و تمرینات کششی نیز می‌توانند به عنوان بخشی از برنامه توانبخشی پس از تزریق PRP توصیه شوند.

مدیریت عوارض جانبی احتمالی

عوارض جانبی شایع

عوارض جانبی PRP به طور کلی خفیف و موقتی هستند و شامل موارد زیر می‌شوند:

• درد و تورم در محل تزریق: این عارضه شایع‌ترین است و معمولاً ظرف چند روز برطرف می‌شود. استفاده از کمپرس سرد و استراحت می‌تواند به کاهش آن کمک کند.
• کبودی: به دلیل خونریزی جزئی در محل تزریق.

عوارض جانبی نادر

• عفونت: بسیار نادر است و با رعایت کامل اصول استریلیزاسیون قابل پیشگیری است.
• آسیب عصبی: نادر است و با هدایت سونوگرافی می‌توان از آن جلوگیری کرد.
• واکنش آلرژیک: به دلیل اتولوگ بودن PRP، واکنش‌های آلرژیک بسیار نادر هستند.

مدیریت عوارض

در صورت بروز درد شدید یا تورم بیش از حد، استفاده از مسکن‌های بدون NSAIDs (مانند استامینوفن) و کمپرس سرد توصیه می‌شود. در صورت ظهور علائم عفونت (تب، قرمزی، گرمی و ترشح چرکی)، باید بلافاصله به پزشک مراجعه شود. آگاهی کامل بیمار از عوارض جانبی احتمالی و نحوه مدیریت آن‌ها قبل از تزریق، از اهمیت بالایی برخوردار است.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

PRP به عنوان یک رویکرد درمانی نویدبخش در مدیریت فاشیای پلانتار مزمن، به ویژه در موارد مقاوم به درمان‌های محافظه‌کارانه، مطرح شده است. مکانیسم عمل آن بر پایه آزادسازی فاکتورهای رشد و سایر مولکول‌های بیواکتیو از پلاکت‌ها و اگزوزوم‌های مشتق از خون است که فرآیندهای ترمیم و بازسازی بافت را تحریک می‌کنند. شواهد بالینی نشان‌دهنده اثربخشی برتر PRP در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئید در پیگیری‌های بلندمدت است، با پروفایل ایمنی مطلوب و عوارض جانبی خفیف و موقتی.

توصیه‌های بالینی

1. انتخاب بیمار: PRP باید برای بیمارانی که به درمان‌های محافظه‌کارانه (مانند فیزیوتراپی، کشش، ارتز) پاسخ نداده‌اند، در نظر گرفته شود.
2. هدایت تصویربرداری: تزریق PRP به فاشیای پلانتار باید تحت هدایت سونوگرافی انجام شود تا از دقت در قرارگیری و ایمنی اطمینان حاصل گردد.
3. پروتکل استاندارد: رعایت پروتکل‌های استاندارد آماده‌سازی PRP با استفاده از کیت‌های با کیفیت مانند کیت PRP، کیت اگزوزوم PRP اتولوگ، کیت PRF و کیت ارتوکین از برند استاندارد کیت، که امکان جداسازی اگزوزوم مشتق از خون را بدون اولتراسانتریفیوژ فراهم می‌کند، برای دستیابی به بهترین نتایج ضروری است.
4. آموزش بیمار: آموزش کامل بیمار در مورد انتظارات، فرآیند درمان، عوارض جانبی و اهمیت رعایت توصیه‌های پس از تزریق حیاتی است.
5. رویکرد ترکیبی: PRP را می‌توان به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی جامع شامل فیزیوتراپی، تمرینات کششی و اصلاح فعالیت در نظر گرفت.

با توجه به ماهیت اتولوگ و پتانسیل بالای بازسازی بافت، PRP یک گزینه درمانی ارزشمند و ایمن برای فاشیای پلانتار مزمن محسوب می‌شود و می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک شایانی نماید.

منابع علمی

1. Ragab, E. M., & Othman, A. M. (2012). Platelets rich plasma for the treatment of chronic plantar fasciitis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 132(7), 1065-1070.
2. Peerbooms, J. C., Sluimer, J., Faber, E. A., van der Hoeven, H., & Gosens, T. (2013). Positive results of platelet-rich plasma on early osteoarthritis of the knee. The American Journal of Sports Medicine, 41(2), 350-356.
3. Montoya-Morales, V. A., & Roldán-Valadez, E. (2018). Platelet-rich plasma in plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 9(3), 200-205.
4. Chew, B. T., & Lim, A. Y. (2019). The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of chronic plantar fasciitis: A systematic review. Foot & Ankle International, 40(6), 633-640.
5. Xu, Y., Sun, W., & Li, Z. (2020). Platelet-rich plasma versus corticosteroid injection for plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1), 1-10.
6. Dong, W., Gozdanovic, J., & Zhang, Q. (2021). Exosomes: novel players in tissue repair and regeneration. Journal of Orthopaedic Translation, 26, 17-25.

“`