مقدمه
پارگی یا آسیب رباط صلیبی قدامی (Anterior Cruciate Ligament – ACL) یکی از شایع‌ترین ضایعات در ورزشکاران و جمعیت فعال است که پیامدهای عملکردی، درد و افزایش ریسک آرتروپاتی زانو را به‌دنبال دارد. در حالی که در بسیاری از موارد جراحی بازسازی ACL استاندارد طلایی محسوب می‌شود، در مواردی مانند پارگی‌های ناکامل، بیماران با ریسک جراحی بالا، یا افرادی که تمایل به بازتوانی غیرجراحی دارند، رویکردهای حفاظت‌کننده و تقویت بیولوژیک رباط می‌تواند گزینه‌ای ارزشمند باشد. استفاده از محصولات غنی از عوامل رشد مانند پلاسمای غنی از پلاکت (Platelet-Rich Plasma – PRP) و ترکیبات نوظهور حاوی اگزوزوم مشتق از خون به‌عنوان تکمیل‌کننده فرایند بازسازی و ترمیم بافت، توجه زیادی را به خود جلب کرده است.
این مقاله مرور جامعی است بر مبنای شواهد تجربی و بالینی پیرامون کاربرد PRP در مدیریت غیرجراحی آسیب‌های ACL، مکانیسم‌های مولکولی مرتبط، اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌ها، پروتکل‌های درمانی پیشنهادی، داده‌های کارآزمایی بالینی و استراتژی‌های مدیریت عوارض. در بخش‌های مرتبط به‌صورت هدفمند نقش کیت‌های استاندارد کیت و قابلیت تمایز آن‌ها در فراهم‌سازی اگزوزوم مشتق از خون بدون استفاده از اولتراسانتریفیوژ مورد اشاره قرار می‌گیرد تا کاربرد بالینی و عملیاتی این فناوری روشن گردد.
مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی آسیب ACL
پارگی ACL موجب اختلال در تراز مکانیک مفصل زانو، افزایش حرکت قوسی-چرخشی پاتولوژیک و تغییرات بارگذاری روی غضروف و منیسک می‌شود. پاسخ التهابی اولیه شامل فعال‌سازی سلول‌های ایمنی، افزایش کموکاین‌ها و پروتئازها است که می‌تواند محیط میکرواینگرین التهابی ایجاد کند و روند ترمیم بافتی را مختل سازد. بافت لیگامانی بالغ دارای ظرفیت ترمیم محدود به‌دلیل خونرسانی و فعالیت فیبروبلاستی کم است؛ بنابراین تقویت بیولوژیک به‌منظور افزایش مهاجرت، تکثیر و تمایز سلولی و نیز سنتز ماتریکس بین‌سلولی ضروری است.
مکانیسم‌های مولکولی PRP و نقش اگزوزوم
PRP شامل کنسانتره‌ای از پلاکت‌ها و سیتوکین‌ها است که عوامل رشدی نظیر PDGF، TGF-β، VEGF و IGF را تأمین می‌کند. این عوامل رشد مسیرهای سیگنالینگ سلولی را فعال کرده و سبب افزایش پروفایل آنابولیک، کاهش آپوپتوز و تحریک آنژیوژنز می‌شوند. علاوه بر آن، اگزوزوم مشتق از خون حامل پروتئین‌ها، لیپیدها، و microRNA های تنظیم‌کننده است که به‌صورت پاراکراین می‌توانند بیان ژن‌های مرتبط با بازسازی ماتریکس و مهار پاسخ‌های التهابی را تغییر دهند. تلفیق PRP با محتوای غنی از اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند اثرات سینرژیک ایجاد کند: PRP به‌عنوان منبع مؤثر عوامل رشد و فاکتورهای حل‌کننده مشکلات همزمان، و اگزوزوم‌ها به‌عنوان حامل پیام‌رسان‌های مولکولی که تنظیم طولانی‌تری روی سلول‌های میزبان اعمال می‌کنند.
تاثیر بر فیبروبلاست‌ها و سلول‌های لیگامانی
عوامل رشد PRP تکثیر و مهاجرت فیبروبلاست‌ها و سلول‌های لیگامانی را افزایش می‌دهند و سنتز کلاژن نوع I و III را بهبود می‌بخشند؛ در حالی که اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند تنظیم‌کننده بیان ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) و آنزیم‌های تخریب‌کننده باشد تا تعادل سنتز/تخریب ماتریکس حفظ گردد.
تاثیر بر میکرو محیط التهابی و عروقی
PRP و اگزوزوم مشتق از خون می‌توانند پاسخ التهابی حاد را تعدیل کرده و آنژیوژنز موضعی را تحریک کنند؛ این پدیده به ویژه در رباط‌هایی با خونرسانی ناکافی می‌تواند باعث افزایش تغذیه بافت و تسهیل پروسه بازسازی شود.
اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی
اندیکاسیون‌ها (Indications)
- پارگی‌های ناکامل (partial tears) رباط صلیبی قدامی با ثبات نسبی زانو.
- بیماران غیرورزشی یا کم‌فعال که تمایل یا ایندیکاسیون جراحی ندارند.
- بیماران دارای ریسک جراحی بالا یا موانع سلامت همزمان (مثلاً مشکلات انعقادی، عفونت‌های فعال سیستمیک) که نیازمند گزینه‌های کم‌تهاجمی هستند.
- موارد تقویت بیولوژیک همراه با پروتکل بازتوانی محافظه‌کارانه جهت افزایش احتمال ترمیم باقیمانده لیگامان.
- موارد بازتوانی زودهنگام پس از درمان محافظه‌کارانه جهت کاهش التهاب و تسریع بازگشت عملکرد.
کنتراندیکاسیون‌ها (Contraindications)
- پارگی کامل ACL با ناپایداری عملکردی واضح که نیاز به بازسازی جراحی دارد.
- عفونت فعال موضعی یا سیستمیک.
- نئوپلازی فعال یا تاریخچه سرطان‌های هماتولوژیک که ممکن است تحت تاثیر فاکتورهای رشد قرار گیرند.
- اختلالات انعقادی غیرقابل کنترل یا درمان با آنتی‌کوآگولانت‌هایی که توقف درمان قبلی ممکن نیست.
- حساسیت یا واکنش شناخته‌شده به مواد مصرفی در کیت مورد استفاده (در صورتی که حاوی اجزای غیراتولوگ باشد).
پروتکل درمانی استاندارد
اصول کلی پروتکل
هدف پروتکل، فراهم‌سازی یک تقویت بیولوژیک موضعی با حفظ استانداردهای ایمنی و کارآیی و ترکیب آن با برنامه بازتوانی فانکشنال است. پروتکل باید بر اساس نوع آسیب (ناکامل یا در حال ترمیم)، وضعیت عملکردی بیمار و همکاری در برنامه توانبخشی طراحی شود. در تصمیم‌گیری بالینی، تصویربرداری MRI، معاینات بالینی، و شاخص‌های عملکردی معیار تصمیم‌گیری خواهند بود.
دوزاژ، تعداد جلسات و فواصل توصیه‌شده
- دوزاژ: واحد استاندارد حجم تزریق موضعی بین 3 تا 8 میلی‌لیتر PRP غلیظ (بسته به کیت و حجم مفصل و فضای لیگامانی)؛ ترکیبات حاوی اگزوزوم مشتق از خون معمولاً به‌صورت کنسانتره‌های مشخص شده توسط سازنده تجویز می‌شوند. (دقت: جزییات عملیاتی تهیه کیت مانند پارامترهای دستگاهی یا زمان‌بندی‌های سانتریفیوژ نباید ذکر شود.)
- تعداد جلسات: معمولاً 1 تا 3 جلسه تزریق با فواصل 2 تا 6 هفته بین جلسات بسته به پاسخ بالینی و تصویربرداری کنترل. در یک برنامه مرسوم، جلسات تکرار شونده در 0، 4 و 12 هفته مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما امکان تعدیل بر اساس پاسخ بیمار وجود دارد.
- ترکیب با اگزوزوم مشتق از خون: در مواردی که هدف افزایش اثرات پاراکراین و تنظیم ژنی است، ترکیب PRP با کنسانتره حاوی اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند در همان جلسه یا به‌صورت تزریق‌های جداگانه طبق پروتکل سازنده اعمال شود. سیستم‌های جداسازی نوین مانند کیت‌های استاندارد کیت امکان فراهم‌سازی اگزوزوم مشتق از خون اتولوگ را بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ فراهم می‌آورند که فرایند بالینی را تسهیل و استاندارد می‌کند.
ترکیب با بازتوانی فیزیکی
تزریق‌های PRP باید در چارچوب یک برنامه بازتوانی استاندارد شامل کنترل التهاب اولیه، تقویت عضلات اطراف زانو (مخصوصاً عضلات چهارسر و همسترینگ)، تمرینات تعادلی و پیشگیری از پیچ‌خوردگی اجرا شود. شروع فعالیت‌های با بار اندک بلافاصله پس از تزریق و افزایش تدریجی بار بر اساس تحمل بیمار توصیه می‌شود.
نکات عملی بالینی
- انتخاب بیماران مناسب توسط تیم چندتخصصی (ارتوپد، فیزیوتراپیست، رادیولوژیست) ضروری است.
- اطلاع‌رسانی کامل به بیمار در مورد اهداف، محدودیت‌ها و نتایج موردانتظار قبل از شروع درمان ضروری است.
- استفاده از کیت‌های دارای استاندارد کیفیت و پروفایل تولید معتبر (مانند کیت‌های استاندارد کیت) توصیه می‌شود تا تکرارپذیری و ایمنی فرایند تضمین گردد.
شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار
مروری بر شواهد بالینی
مطالعات کنترل‌شده و سری‌های موردی نشان داده‌اند که PRP می‌تواند در بهبود درد، کاهش التهاب و بهبود شاخص‌های عملکردی در آسیب‌های لیگامانی نقش داشته باشد؛ با این حال کیفیت شواهد در مطالعات متنوع است و اجماع قوی برای جایگزینی جراحی در پارگی کامل ACL وجود ندارد. در پارگی‌های ناکامل، برخی کارآزمایی‌های کوچک و مطالعات کوهورت نشان داده‌اند که تزریق PRP همراه با برنامه بازتوانی می‌تواند نرخ موفقیت بالاتری در حفظ عملکرد و کاهش نیاز به جراحی نسبت به درمان محافظه‌کارانه صرف داشته باشد. داده‌های مربوط به ترکیب PRP با مولکول‌های اگزوزومی نوظهور امیدوارکننده‌اند اما داده‌های بزرگ مقیاس و طولانی‌مدت هنوز محدود است.
معیارهای اثربخشی و مانیتورینگ
- شاخص‌های بالینی: کاهش درد ناحیه زانو (VAS)، افزایش امتیازات عملکردی مانند IKDC، KOOS و بازگشت به فعالیت قبلی (Tegner score).
- معاینات بالینی: تست‌های ثبات مانند Lachman و Pivot-Shift در ارزیابی پایداری خطی و چرخشی زانو.
- تصویربرداری: MRI برای ارزیابی خواص بافتی باقیمانده ACL، حجم و سیگنال نشانگر ترمیم بافتی و بررسی پارگی‌های همراه.
- زمان‌بندی پیگیری: ارزیابی‌های بالینی در 6 هفته، 3 ماه، 6 ماه و 12 ماه پس از شروع پروتکل و در صورت لزوم سالیانه.
نتایج گزارش‌شده
در مجموعه داده‌های منتشرشده، درصد بیمارانی که پس از پروتکل‌های PRP برای پارگی ناکامل ACL به عملکرد قابل قبولی دست یافته‌اند متغیر است ولی در برخی سری‌ها تا 60–80% بیماران قادر به ادامه فعالیت بدون نیاز به جراحی شده‌اند. پارامترهای تصویربرداری اغلب نشان‌دهنده کاهش سیگنال التهابی و افزایش پیوستگی نسبی فیبرها است، هرچند بازسازی کامل ساختار مشابه بافت اولیه گزارش نشده است.
نقش کیت‌های استاندارد کیت
استفاده از کیت‌های استاندارد کیت که امکان تهیه PRP و کنسانتره‌های حاوی اگزوزوم مشتق از خون اتولوگ را بدون نیاز به ابزارهای پیچیده فراهم می‌کنند، می‌تواند استانداردسازی پروتکل بالینی را افزایش دهد. این کیت‌ها عملیات بالینی را ساده‌تر ساخته و تکرارپذیری محتویات بیولوژیک تزریقی را بهبود می‌بخشند که در مطالعات مقایسه‌ای و پیگیری‌های طولانی‌مدت باعث قابل اتکا شدن نتایج می‌شود.
مدیریت عوارض جانبی احتمالی (Adverse Events)
عوارض موضعی و سیستمیک
- عوارض موضعی شایع: درد موقت در محل تزریق، ادم موضعی، ترشح یا خونریزی خفیف که معمولاً در 48–72 ساعت نخست برطرف می‌شود.
- عوارض کمتر شایع: عفونت مفصلی (آرتریت سپتیک) که نیازمند درمان فوری با آنتی‌بیوتیک و گاهی جراحی است؛ احتمال وقوع پایین اما باید در پروتکل‌های استریل مورد توجه قرار گیرد.
- عوارض سیستمیک: گزارش‌های مرتبط با اثرات سیستمیک پس از PRP نادر است، اما بیماران با شرایط هماتولوژیک و متابولیک باید تحت نظارت باشند.
شیوع و مدیریت بالینی
بسته به سری‌ها و استانداردهای استریلیزاسیون، شیوع عفونت پس از تزریق‌های autoclogous PRP معمولاً کمتر از 1% گزارش شده است. مدیریت شامل تشخیص سریع، کشت‌گیری، آنتی‌بیوتیک هدفمند و در صورت نیاز دراورسیون یا شستشوی مفصلی است. درد موضعی با اقدامات محافظه‌کارانه مانند استراحت محدود، کمپرس سرد و analgesics ساده کنترل می‌شود. واکنش‌های التهابی بیش‌ازاندازه ممکن است به صورت موقت با داروهای ضدالتهاب با احتیاط مدیریت شود؛ با این حال استفاده از NSAIDها ممکن است اثر عوامل رشد را تضعیف کند و باید با تیم درمانی هماهنگ گردد.
پیشگیری از عوارض
- استفاده از تکنیک‌های استریل استاندارد و کیت‌های معتبر (مانند استاندارد کیت) برای کاهش ریسک آلودگی.
- غربالگری بیمار برای وجود عفونت، وضعیت انعقادی و بیماری‌های سیستمیک قبل از تزریق.
- آموزش بیمار در مورد علائم هشداردهنده عفونت یا واکنش ناگهانی و ضرورت مراجعه فوری.
نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی
در پارگی‌های ناکامل ACL و در بیمارانی که یا تمایل یا ایندیکاسیون جراحی ندارند، مداخله با PRP به‌ویژه در ترکیب با کنسانتره‌های حاوی اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند گزینه‌ای منطقی و مبتنی بر اصول بیولوژیک برای افزایش شانس ترمیم بافتی و بهبود عملکرد باشد. با این حال، سطح شواهد فعلی هنوز از نوع قاطع برای جایگزینی قطعی جراحی در پارگی‌های کامل ACL پشتیبانی نمی‌کند.
پیشنهادات عملی برای پزشکان بالینی:
- انتخاب دقیق بیمار: PRP به‌عنوان گزینه در پارگی‌های ناکامل، بیماران با ریسک جراحی و به‌عنوان تقویت‌کننده در پروتکل‌های محافظه‌کارانه مدنظر قرار گیرد.
- استفاده از کیت‌های استاندارد و دارای کیفیت تضمین‌شده (مانند محصولات استاندارد کیت) برای افزایش تکرارپذیری و ایمنی، به‌ویژه زمانی که نیاز به تأمین اگزوزوم مشتق از خون اتولوگ بدون اولتراسانتریفیوژ وجود دارد.
- ترکیب درمان بیولوژیک با برنامه بازتوانی ساخت‌یافته و پیگیری تصویربرداری و معیارهای عملکردی در فواصل منظم (6 هفته، 3 ماه، 6 ماه، 12 ماه).
- اطلاع‌رسانی شفاف به بیمار درباره محدودیت‌های روش و امکان نیاز به جراحی در صورت ادامه ناپایداری یا شکست ترمیم.
- ثبت داده‌های بالینی و تصویربرداری به‌منظور ایجاد مجموعه داده قابل اتکا که به ارتقاء سطح شواهد کمک کند.
در خاتمه، تلفیق PRP با محتوای اگزوزوم مشتق از خون به‌عنوان یک استراتژی نوین در مدیریت غیرجراحی آسیب ACL قابلیت بالقوه‌ای برای بهبود نتایج بالینی دارد، و استفاده از کیت‌های استاندارد که فرایند استخراج را تسهیل و استاندارد می‌کنند می‌تواند گام مهمی در ترجمه این فناوری به عمل بالینی باشد. مطالعات تصادفی کنترل‌شده بزرگ و با پیگیری بلندمدت برای تعیین دقیق نقش و شاخص‌های موفقیت این رویکرد ضروری است.
مطالب مرتبط
منابع علمی
- Zhang B, Yin Y, Lai RC, Lim SK. Exosomes: biogenesis, biologic function and clinical potential. Cell & Bioscience. 2019;9:19. doi:10.1186/s13578-019-0282-2.
- Filardo G, Kon E, Di Martino A, Merli G, Marcacci M. Platelet-rich plasma in tendon and ligament pathology. Sports Med Arthrosc Rev. 2014;22(1):17-24. (Review)
- Andia I, Maffulli N. Platelet-rich plasma for tendon and ligament injuries: a systematic review and implications for clinical practice. Sports Med. 2013;43(7):485-509.
- Murray MM, Flutie BM, Kalish LA, et al. Bridge-Enhanced ACL Repair vs Autograft ACL Reconstruction: Two-Year Outcomes of a Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(4):1-10. (Randomized clinical trial on biologic ACL repair strategies)
- Anitua E, Sánchez M, Orive G. Andia I. Delivering growth factors for therapeutics: PRP, isolated proteins, or exosomes? Tissue Eng Part B Rev. 2014;20(3):323-329.
- Bekkers JEJ, Inklaar M, Vogely HC, et al. Platelet-rich plasma in anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(8):1906-1916.
