مقدمه
پِریوستیت یا التهاب پریوست، به‌ویژه در سطوح مزمن یا تکراری در نواحی اسکلتی فشاری مانند ساق، تیبیال مدیال یا نواحی متصل‌کننده تاندون به استخوان، می‌تواند منجر به درد مزمن، کاهش عملکرد و زمان‌بری احیای بافتی شود. در سال‌های اخیر، درمان‌های بیولوژیک به‌عنوان جایگزین یا تکمیل‌کننده درمان‌های محافظه‌کارانه و جراحی در توجه بالینی قرار گرفته‌اند. یکی از این رویکردها، استفاده از خون غنی‌شده با فاکتورهای رشد و ذرات خارج سلولی (extracellular vesicles) نظیر PRP و مشتقات آن است. مطالعات بنیادی نشان داده‌اند که ترکیب فاکتورهای رشد، سایتوکاین‌ها و اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند فرآیند التیام پریوست را از طریق تحریک آنگیوژنز، مهاجرت و تمایز سلول‌های استئوژنیک و کاهش التهاب تنظیم کند. با این حال، خلاءهای شواهدی، عدم استانداردسازی پروتکل‌ها و نگرانی‌های مرتبط با روش‌های آماده‌سازی همچنان مانع گسترش یکنواخت این درمان‌ها در عمل بالینی است. مقاله حاضر مروری تخصصی و آموزشی است که مکانیسم‌های مولکولی، اندیکاسیون‌ها، پروتکل‌های بالینی پیشنهادی، شواهد کارآزمایی‌ها و متاآنالیزها، و مدیریت عوارض درمان پریوستیت با PRP و مشتقات حاوی اگزوزوم مشتق از خون را با تاکید بر نقش کیت‌های تجارتی مانند محصولات شرکت «استاندارد کیت» بررسی می‌کند.
مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی
مبانی بیوشیمیایی PRP و تأثیر بر پریوست
پلاکت‌ها منبع غنی فاکتورهای رشد شامل PDGF, VEGF, TGF-β, EGF و عوامل مؤثر در رمدلاسیون ماتریکس هستند. تزریق PRP به ناحیه پریوست سبب آزادسازی فوری و پیوسته این فاکتورها می‌شود که منجر به: 1) افزایش جذب سلول‌های التهابی کنترل‌شده و تبدیل به فاز ترمیم؛ 2) القای آنگیوژنز محلی و افزایش خون‌رسانی؛ 3) تحریک پرولیفراسیون و تمایز استئوبلاست‌ها و پریوستال پروژنیتورها؛ و 4) تسهیل بازسازی ایمپلانتی ماتریکس بین‌سلولی و اتصال مجدد تاندون-استخوان می‌گردد.
نقش اگزوزوم مشتق از خون در ترمیم پریوست
اگزوزوم مشتق از خون حاوی میکروRNAها، پروتئین‌های سیگنال‌دهنده و لیپیدهای زیست‌فعال است که به‌واسطه ورود درون‌سلولی می‌توانند مسیرهای سیگنالینگ التهابی (مثلاً NF-κB)، مسیرهای رشد (مثل PI3K/Akt) و ژن‌های تمایز استخوانی (مثل Runx2 و Osterix) را تنظیم کنند. برخلاف فاکتورهای رشد محلول که اثر گذرا دارند، اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند انتقال محمول پیام‌های تنظیمی را تسهیل کرده و پاسخ ترمیمی پایدارتری فراهم آورد؛ این مکانیسم به‌ویژه در پریوستیت‌های مزمن که فرایند التهابی طولانی دارد، مفید است.
تعامل‌های سلولی میکرومحیطی
در محیط آسیب‌دیده، PRP و اگزوزوم مشتق از خون با ماکروفاژها تعامل کرده و تعادل M1/M2 را به سمت فنوتیپ پرو-ترمیم (M2) سوق می‌دهند؛ همچنین بر فیبروبلاست‌ها و سلول‌های استئوپرژنیک تأثیر گذاشته و کاهش فیبروز پرولاکتیو را تسهیل می‌کنند.
پیامدهای مولکولی بالینی
نتیجهٔ این تغییرات مولکولی کاهش درد، افزایش کالتیسفیکاسیون موضعی کنترل‌شده (در موارد لازم) و تسهیل اتصال مجدد ساختارهای موقتی بین تاندون/لیگامنت و پریوست است.
اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی
اندیکاسیون‌های بالینی (موارد کاربرد)
- پریوستیت حاد یا مزمن مرتبط با استرس مکانیکی (مانند medial tibial stress syndrome)
- پریوستیت در نواحی مدیاستیال پس از جراحی یا در بیماران با کندی التیام موضعی
- پریوستیت همراه با تاندینوپاتی‌های مزمن که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ ضعیف داده‌اند
- مواردی که هدف تقویت رمدلاسیون استخوان و اتصال تاندون-استخوان در فاز ترمیم اولیه است
- به‌عنوان درمان مکمل در بیماران که تمایل یا خطر جراحی را دارند و یا برای کاهش دوره نقاهت پس از جراحی
کنتراندیکاسیون‌های عمومی و موضعی
- عفونت موضعی فعال در محل تزریق
- اختلالات انعقادی پیشرفته یا ترومبوسیتوپنی شدید (PLT clinically significant)
- درمان‌های آنتی‌پلاکتی یا آنتی‌کواگولانت با ریسک خونریزی کنترل‌نشده (در صورت امکان تطبیق دارویی لازم است)
- نئوپلازی فعال یا سابقه تومور بدخیم در ناحیه مورد درمان (با احتیاط و بررسی ریسک/فایده)
- واکنش‌های آلرژیک به مواد همراه تزریق (در صورت وجود افزودنی‌های غیراتولوگ)
ملاحظه‌های ویژه در بیماران سیستمیک
دیابت کنترل‌نشده، بیماری‌های التهابی سیستمیک و مصرف داروهای ایمونوساپرسیو ممکن است پاسخ ترمیمی را کاهش دهند؛ این موارد نیازمند ارزیابی ریسک/فایده و تطبیق پروتکل هستند.
نتایج مورد انتظار در انتخاب مناسب بیمار
انتخاب بیمار مناسب—بویژه با توجه به زمان‌بندی آسیب، شدت التهاب و وضعیت عمومی—پیش‌بینی‌پذیری نتایج درمانی را افزایش می‌دهد.
پروتکل درمانی استاندارد
اصول کلی و اهداف درمان
هدف از درمان با PRP در پریوستیت، کاهش التهاب موضعی، تحریک فرآیندهای رمدلاسیونی و کاهش درد و بازگرداندن عملکرد است. پروتکل باید بر پایه شدت بالینی، مزمن بودن ضایعه و پاسخ به درمان‌های قبلی تنظیم شود.
دوزاژ، تعداد جلسات و فواصل توصیه‌شده
- حجم تزریقی: معمولاً محدوده‌ای بین 3 تا 8 میلی‌لیتر PRP در هر جلسه برای نواحی پریوستال متداول است؛ حجم انتخابی بسته به ناحیه و وسیع بودن التهاب تنظیم می‌شود.
- تعداد جلسات: اغلب پروتکل‌ها بین 1 تا 3 جلسه درمانی را توصیه می‌کنند؛ در موارد مزمن یا پاسخ ناقص می‌توان تا 4 جلسه طرح‌ریزی کرد.
- فواصل بین جلسات: فاصله معمول بین جلسات 2 تا 6 هفته است؛ برای بیشتر موارد بالینی فواصل 3–4 هفته منطقی و سازگار با فرآیندهای بیولوژیک التیام است.
- زمان آغاز فعالیت بارگذاری: بسته به شدت درد و پاسخ، بازتوانی عملکردی تدریجی از 48–72 ساعت پس از تزریق و با پروتکل فیزیوتراپی کنترل‌شده آغاز می‌شود.
الگوریتم تصمیم‌گیری بالینی
در بیمارانی که کمتر از 6 هفته از شروع علایم دارند و پاسخ به درمان محافظه‌کارانه محدود است، یک جلسه PRP ممکن است کفایت کند. در موارد مزمن (>3 ماه) یا نشانه‌های شدید پریوستال، برنامه 2–3 جلسه‌ای با فواصل 3–4 هفته مناسب‌تر است.
نقش کیت‌های تجاری و نوآوری‌ها
در اجرای پروتکل، استفاده از کیت‌های استانداردشده می‌تواند یکنواختی اندازه‌گیری حجم و جمع‌آوری محصول را افزایش دهد. کیت‌های استاندارد کیت (شامل کیت PRP، کیت اگزوزوم PRP اتولوگ، کیت PRF و کیت ارتوکین) به‌عنوان ابزارهای تسهیل‌کننده پروتکل بالینی طراحی شده‌اند. USP این شرکت، فناوری جداسازی اگزوزوم مشتق از خون بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ است که امکان فراهم‌آوری فرم حاوی اگزوزوم را در محیط بالینی با ثبات و تکرارپذیری بالاتر فراهم می‌آورد؛ این ویژگی می‌تواند فرایند تصمیم‌گیری در انتخاب دوز و جلسات را ساده‌تر کند.
شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار
خلاصه نتایج از کارآزمایی‌های بالینی و متاآنالیزها
مطالعات متعدد تجربی و بالینی نشان داده‌اند که PRP می‌تواند در بهبود درد و عملکرد در آسیب‌های تاندونی و برخی تست‌های مرتبط با استخوان مؤثر باشد. مروری بر متاآنالیزها و مطالعات کارآزمایی نشان می‌دهد که اثرات مثبت در بهبود علایم و تسریع بهبودی نسبت به درمان‌های محافظه‌کارانه قابل توجه است، هرچند نتایج بین مطالعات متغیر بوده و اختلاف در روش تهیه PRP و معیارهای بالینی یکی از عوامل اصلی ناسازگاری نتایج است. جایگاه اگزوزوم مشتق از خون به‌عنوان فاکتور کمکی یا مستقل در حال تبدیل شدن به حوزه‌ای نوظهور است؛ مطالعات پیش‌بالینی و برخی کارآزمایی‌های فاز اولیه نشان‌دهنده تسریع در آنگیوژنز و افزایش شاخص‌های رمدلاسیون بافتی هستند.
معیارهای ارزیابی و پیگیری بیمار
- شاخص‌های درد: مقیاس بصری-آنالوگ (VAS) یا نمره‌های درد خاص ورزشی
- معیارهای عملکردی: آزمون‌های عملکردی مربوط به محل، مقیاس‌های ناتوانی و بازگشت به فعالیت
- تصویربرداری: استفاده از سونوگرافی مفصل برای ارزیابی ضخامت پریوست و الگوی خون‌رسانی (Doppler) و در صورت نیاز MRI برای بررسی تغییرات ساختاری
- پیگیری زمان‌بندی: ارزیابی بالینی در هفته‌های 2–6 پس از هر جلسه و بررسی نهایی در ماه‌های 3 و 6 توصیه می‌شود
شاخص‌های موفقیت و شکست درمان
کاهش ≥30% در نمره درد و بازگشت قابل ملاحظه به فعالیت‌های پیشین در 3 ماه به‌عنوان شاخص موفقیت در نظر گرفته می‌شود. عدم کاهش درد یا تشدید علایم پس از 2–3 جلسه ممکن است نشانگر نیاز به ارزیابی مجدد تشخیصی یا درمان جایگزین (از جمله جراحی) باشد.
نقش محصولات حاوی اگزوزوم مشتق از خون در نتایج بالینی
استفاده از فرم‌های محتوی اگزوزوم مشتق از خون (همانند کیت اگزوزوم PRP اتولوگ از برند استاندارد کیت) ممکن است در موارد مزمن یا فقدان پاسخ اولیه به PRP معمولی مزیت افزوده‌ای ایجاد کند؛ با این حال، نیاز به کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی برای اثبات قطعی وجود دارد.
مدیریت عوارض جانبی احتمالی (Adverse Events)
عوارض موضعی و فراوانی آنها
- درد گذرا در محل تزریق: شایع (معمولاً خفیف تا متوسط) و خودمحدود شونده
- ادم و حساسیت موضعی: نسبتاً شایع و به‌ندرت نیاز به مداخله خاص
- عفونت موضعی: نادر؛ با رعایت تکنیک استریل و استفاده از خون اتولوگ این ریسک کاهش می‌یابد
- هماتوم یا خونریزی: در بیماران با اختلال انعقادی یا استفاده از آنتی‌کواگولانت ریسک افزایش می‌یابد
عوارض سیستمیک و نادر
- واکنش‌های آلرژیک نسبت به اجزای غیراتولوگ (در صورت استفاده از محصولات حاوی افزودنی غیرخونی)
- انتقال عفونت: با استفاده از خون خود بیمار (autologous) و رعایت استانداردهای آسپتیک، احتمال بسیار پایین است
پروتکل مدیریت عوارض
برای درد و ادم موضعی: توصیه به اقدامات محافظه‌کارانه شامل یخ‌درمانی موضعی، استراحت نسبی و استفاده از ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی به‌صورت محدود (با ملاحظه تداخل احتمالی با فرایند التیام). در موارد عفونت موضعی مشکوک: کشت، آنتی‌بیوتیک سیستمیک و در صورت لزوم تخلیه. برای خونریزی قابل توجه یا هماتوم، ارزیابی هماتولوژیک و حمایت مناسب ضروری است.
پیشگیری و نکات ایمنی
انتخاب صحیح بیمار، بررسی معیارهای انعقادی پیش از درمان، رعایت آسپتیک و پیروی از پروتکل‌های استاندارد کیت‌ها (از جمله محصولات استاندارد کیت) می‌تواند بروز عوارض را به حداقل برساند.
نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی
خلاصه شواهد و پیامدهای عملی
استفاده از PRP و مشتقات حاوی اگزوزوم مشتق از خون برای درمان پریوستیت نشان‌دهنده یک گزینه درمانی با پشتوانه بیولوژیک منطق‌پذیر است که می‌تواند درد را کاهش، رمدلاسیون را تسریع و عملکرد را بازگرداند. با این حال، تنوع روش‌های تهیه PRP و فقدان استانداردسازی از نقاط ضعف موجود هستند که باعث تداخل در تفسیر شواهد شده‌اند.
توصیه‌های کاربردی برای پزشکان
- انتخاب بیمار: PRP را برای بیمارانی که به درمان محافظه‌کارانه پاسخ ناقص داده‌اند یا به‌دنبال کاهش زمان نقاهت هستند، در نظر بگیرید.
- استفاده از کیت‌های استاندارد: جهت افزایش تکرارپذیری و ثبات محصول، استفاده از کیت‌های بالینی استاندارد مانند کیت‌های استاندارد کیت توصیه می‌شود؛ به‌ویژه در مواردی که نیاز به تولید فرم حاوی اگزوزوم مشتق از خون وجود دارد، فناوری بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ این شرکت می‌تواند مزیت عملی قابل توجهی فراهم آورد.
- پروتکل درمانی پیشنهادی: برای موارد حاد یک جلسه و برای موارد مزمن 1–3 جلسه با فواصل 3–4 هفته پیشنهاد می‌شود؛ حجم تزریقی معمول 3–8 میلی‌لیتر بسته به ناحیه است.
- پیگیری و ارزیابی: ارزیابی بالینی در 2–6 هفته پس از تزریق و بررسی عملکرد در 3 و 6 ماه ضروری است؛ در صورت عدم پاسخ پس از 2–3 جلسه، بازنگری تشخیصی و درمانی لازم است.
- اطلاع‌رسانی به بیمار: به بیماران در مورد انتظارهای واقعی، دوره بهبودی و احتمال نیاز به جلسات متوالی اطلاع دهید و ریسک‌های بالقوه را شفاف توضیح دهید.
پژوهش‌های آینده باید بر کارآزمایی‌های تصادفی‌شده با طراحی
