مقدمه
تاندینوپاتی پاتلار (Jumper’s knee) یکی از علل شایع درد قدامی زانو در ورزشکاران و افراد فعال است که می‌تواند عملکرد ورزشی و کیفیت زندگی را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد. درمان‌های مرسوم شامل فیزیوتراپی متمرکز بر تمرینات اکسنتریک، دارودرمانی ضدالتهابی، تزریق کورتیکواستروئید و در موارد مقاوم، جراحی است. در سال‌های اخیر، درمان‌های بیولوژیک از جمله پلاکت-ریچ پلاسما (PRP) و مشتقات آن به‌عنوان گزینه‌های نوین برای تسریع ترمیم تاندونی و کاهش التهاب مطرح شده‌اند. با این حال، heterogeneity در نتایج مطالعات بالینی، تفاوت‌های فنی در آماده‌سازی محصول و نبود اجماع پروتکلی، خلأ قابل توجهی برای ادغام این روش‌ها در روتین بالینی ایجاد کرده است. علاوه بر این، مطالعه بر روی نقش ذرات کوچک ترشحی مانند اگزوزوم‌ها نشان داده که اجزای فراتر از فاکتورهای رشد پلاسما می‌توانند مسیرهای رگرراتیو-التهابی را مودوله کنند. این مقاله مروری با هدف ارائه چشم‌انداز جامع از مبانی مولکولی، اندیکاسیون‌ها و پروتکل‌های پیشنهادی بالینی، شواهد کارآزمایی‌ها، و مدیریت عوارض، و نیز بررسی نقش کیت‌های استاندارد کیت (شامل کیت PRP، کیت اگزوزوم PRP اتولوگ، کیت PRF و کیت ارتوکین) به‌ویژه با تاکید بر فناوری جداسازی “اگزوزوم مشتق از خون” بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ، تدوین شده است.
مکانیسم اثر و پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی تاندینوپاتی پاتلار
تاندینوپاتی پاتلار الگویی از آسیب مزمن تاندون است که با تغییرات ساختاری تاندون (تخلخل ماتریکس، از دست رفتن جهت الیاف کلاژن، افزایش پروتئازها و تغییرات واسطه‌ای) و پاسخ التهابی مزمن همراه است. فرایند ترمیم ناکافی، نابه‌سامانی بین فرایندهای کاتابولیک و آناBolیک و اختلال در میکروواسكولاریزاسیون نقش‌های مرکزی دارند.
مکانیسم‌های بیولوژیک PRP
PRP حاوی غلظت بالاتری از پلاکت‌ها و مجموعه‌ای از فاکتورهای رشد (مثل PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1) است که می‌توانند تکثیر سلولی، کلاژن‌سازی و آنژیوژنز را تقویت کنند. اثرات بیولوژیک PRP بر تاندون‌ها شامل موارد زیر است:
- تحریک پرولیفرراسیون تندینو/sites سلول‌ها و سلول‌های بنیادی تاندونی
- تنظیم بیان متالوپروتئینازها (MMPs) و مهار التهاب مزمن
- افزایش سنتز کلاژن نوع I و بهبود آرایش فیبریال
نقش اگزوزوم‌ها و مولفه‌های پاراکرین
جدای از فاکتورهای رشدِ آزادشده، ذرات نوترینترکیبی مانند اگزوزوم مشتق از خون حامل RNAهای کوچک، پروتئین‌ها و لیپیدها هستند که پیام‌رسانی پاراکرینی را تنظیم می‌کنند. این ذرات می‌توانند:
- پیش‌راندن تمایز سلول‌های بنیادی تاندونی به شکل شبه-تندونی
- مودولاسیون التهاب از طریق تغییر پلولاریزاسیون ماکروفاژها (M1 به M2)
- افزایش بازسازی ماتریکس خارج‌سلولی و کاهش فیبروز غیرطبیعی
هم‌افزایی بین PRP و اگزوزوم مشتق از خون
مطالعات آزمایشگاهی نشان داده‌اند که چارچوبی که هم فاکتورهای حل‌شونده و هم اگزوزوم مشتق از خون را دربرگیرد، می‌تواند پاسخ ترمیمی هماهنگی بیشتری فراهم آورد: فاکتورهای رشد پرولیفرراسیون و سنتز ماتریکس را بالا می‌برند در حالی که اگزوزوم‌ها مسیرهای سیگنالی سلولی را برای نوآرایی ساختاری و کاهش التهاب تنظیم می‌کنند. این تعامل بیومولکولی اساس استفاده از کیت‌هایی است که می‌توانند هم PRP و هم «اگزوزوم مشتق از خون» را به‌صورت اتولوگ فراهم نمایند.
اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های بالینی
اندیکاسیون‌ها (موارد کاربرد)
- تاندینوپاتی پاتلار مزمن (بیش از 3 ماه) با عدم پاسخ به درمان‌های محافظه‌کارانه مانند فیزیوتراپی و اکسنتریک تراپی.
- بیماران ورزشکار یا فعال با درد محدودکننده عملکرد که خواهان به‌حداقل‌رساندن زمان دوری از ورزش و اقدامات جراحی هستند.
- مواردی که ترجیح به استفاده از درمان‌های اتولوگ و بیولوژیک به جای کورتیکواستروئید وجود دارد (ممانعت از عوارض تخریبی کورتیکوستروئید).
- ترکیب درمانی با برنامه توان‌بخشی ساختاریافته (PRP به‌عنوان تکمیل‌کننده به فیزیوتراپی).
کنتراندیکاسیون‌های مطلق
- عفونت فعال در محل تزریق یا سیستمیک
- اختلالات انعقادی درمان‌نشده یا مصرف داروهای ضدانعقاد با کنترل نشده
- نئوپلاسم فعال یا سابقه سرطان خون/اختلالات خونی فعال
کنتراندیکاسیون‌های نسبی
- حاملگی (تصمیم بالینی بر پایه مزایا/مخاطره)
- اختلالات خودایمنی کنترل‌نشده
- استفاده همزمان از داروهای ایمونوساپرسیو یا بیولوژیک‌ها
پروتکل درمانی استاندارد
اصول کلی پروتکل
هر پروتکل باید مبتنی بر اصول زیر باشد: انتخاب بیمار مناسب، آماده‌سازی محصول اتولوگ مطابق استاندارد، تزریق تحت هدایت تصویر (سونوگرافی) به ناحیه تاندونی آسیب‌دیده و تلفیق با برنامه توان‌بخشی هدفمند. توجه شود که جزئیات فنی آماده‌سازی آزمایشگاهی (نظیر پارامترهای سانتریفوژ) ذکر نخواهد شد.
دوزاژ و تعداد جلسات
- جلسات: معمولاً بین 1 تا 3 جلسه تزریق PRP در بازه 4–6 هفته گزارش شده است؛ در موارد مقاوم ممکن است تمدید تا 6 ماه با ارزیابی بالینی انجام شود.
- حجم تزریق: بر مبنای انتقال موثر به بستر تاندونی و تحمل بیمار تعیین می‌شود؛ انتخاب حجم متعادل بین اشباع موضعی و عدم ایجاد فشار فضای بسته اهمیت دارد.
- اوزان درمانی: استفاده از محصولات ترکیبی که علاوه بر PRP، اگزوزوم مشتق از خون را فراهم می‌کنند (مانند کیت اگزوزوم PRP اتولوگ استاندارد کیت) می‌تواند در موارد بافتی مزمن مفید باشد.
فواصل توصیه‌شده بین جلسات
فواصل معمول بین جلسات PRP در بیشتر مطالعات 4 تا 6 هفته اعلام شده‌اند. پاسخ بالینی را باید به‌صورت پیوسته در فواصل 6–12 هفته‌ای بررسی کرد و بر اساس درد، عملکرد و تصویرسازی تصمیم‌گیری نمود.
ترکیب با برنامه توان‌بخشی
مداخله بیولوژیک باید در چارچوب برنامه تمرینی ساختاریافته قرار گیرد: آغاز آرام تمرینات بارگذاری تحریکی پس از دوره استراحت کوتاه، سپس تاکید بر تمرینات اکسنتریک، تقویت اکستراسلولار و موبیلیزاسیون عصبی–عضلانی. همزمانی تزریق و فازهای توان‌بخشی به بهینه‌سازی نتایج کمک می‌کند.
شواهد بالینی، نتایج و پیگیری بیمار
خلاصه شواهد بالینی
شواهد از کارآزمایی‌های کنترل‌شده، مطالعات مشاهده‌ای و متاآنالیزها برای PRP در تاندینوپاتی پاتلار متناقض است اما کلیت داده‌ها نشان می‌دهد که PRP می‌تواند در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت درد و توانایی عملکردی را بهبود بخشد، به‌ویژه هنگامی که همراه با برنامه توان‌بخشی است. برخی RCTها مزیت معنادار نسبت به ناحیه کنترل (نمکین یا فیزیوتراپی تنها) نشان داده‌اند، ولی heterogeneity در پروتکل‌ها و اندازه‌گیری‌ها باعث شده نتایج در متاآنالیزها متفاوت گزارش شود.
نمونه‌ای از داده‌های کلیدی
- در چندین مطالعه RCT، گروه‌های دریافت‌کننده PRP کاهش درد بیشتر و تسریع بازگشت به فعالیت را نسبت به کنترل‌ها نشان داده‌اند، گرچه اندازه اثر بین مطالعات متفاوت بوده است.
- مطالعات مشاهده‌ای طولانی‌مدت حاکی از پایداری بهبود تا 12 ماه در درصد قابل توجهی از بیماران هستند.
- شواهد رو به افزایشی برای استفاده مکمل اگزوزوم مشتق از خون وجود دارد که به‌خصوص در مدل‌های حیوانی و مطالعات بالینی کوچک نشان‌دهنده بهبود ماتریکس و کاهش زمان ترمیم است.
پارامترهای پیگیری و مانیتورینگ نتایج
ارزیابی‌های بالینی و عملکردی باید شامل موارد زیر باشد:
- نمرات درد استاندارد (VAS یا NPRS)
- شاخص‌های عملکردی اختصاصی زانو (مثلاً VISA-P برای تاندینوپاتی پاتلار)
- ارزیابی سونوگرافیک از نظر ضخامت تاندون، نئوواسکولاریزاسیون و آرایش فیبریال
- پیگیری در فواصل 6 هفته، 3 ماه، 6 ماه و 12 ماه توصیه می‌شود
مدیریت عوارض جانبی احتمالی (Adverse Events)
عوارض شایع و انتقالی
- درد موضعی گذرا پس از تزریق (شایع، معمولاً خودمحدود شونده در 48–72 ساعت)
- تورم و از دست دادن موقت عملکرد در 24–72 ساعت
- واکنش التهابی موضعی بیش از حد که ممکن است نیاز به مدیریت محافظه‌کارانه داشته باشد
عوارض نادر و جدی
- عفونت موضعی (نادر؛ پیشگیری با تکنیک‌های استریل و ارزیابی پیش از تزریق الزامی است)
- آسیب ساختارهای اطراف (اعصاب یا عروق) در صورت عدم هدایت سونوگرافیک
- واکنش آلرژیک شدید (در کار با محصولات اتولوگ بسیار نادر)
راهبردهای مدیریت بالینی عوارض
- آموزش بیمار پیش از تزریق در مورد انتظار درد موضعی و اقدامات تسکینی ساده (استراحت نسبی، یخ موضعی، اجتناب از NSAIDهای قوی بلافاصله پس از تزریق)
- در صورت درد التهابی شدید: ارزیابی بالینی، تصویربرداری و در صورت وجود عفونت، درمان آنتی‌بیوتیکی هدفمند
- استفاده از هدایت تصویر (سونوگرافی) برای کاهش خطر آسیب ساختاری و افزایش دقت تزریق
نقش کیت‌های “استاندارد کیت” در تسهیل پروتکل بالینی
ویژگی‌های کلیدی محصولات
محصولات شرکت نوآوران سلامت ارژنگ تحت برند استاندارد کیت شامل کیت PRP، کیت اگزوزوم PRP اتولوگ، کیت PRF و کیت ارتوکین هستند. نقطه تمایز این مجموعه فناورانه، فناوری اختصاصی جداسازی اگزوزوم مشتق از خون بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ است که امکان تهیه سریع‌تر و سازگارتر محصول اتولوگ را در محیط بالینی فراهم می‌آورد.
مزایا در عمل بالینی
- کاهش پیچیدگی و زمان آماده‌سازی در مطب/کلینیک و تسریع فرآیند درمان
- تولید یک محصول ترکیبی که هم فاکتورهای رشد (PRP) و هم اگزوزوم مشتق از خون را برای اثر هم‌افزا فراهم می‌آورد
- قابلیت یکپارچه‌سازی با پروتکل‌های هدایت‌شده سونوگرافی و مسیرهای کار بالینی استاندارد
نکات کاربردی برای پزشکان
- انتخاب درست بیمار و اطلاع‌رسانی درباره اهداف درمانی و محدودیت‌های شواهد
- استفاده از کیت‌های استاندارد کیت برای حصول یکنواختی تولید و قابلیت پیگیری کیفیت پروسه
- به‌کارگیری ترکیب PRP با اجزای حاوی اگزوزوم مشتق از خون در موارد مزمن یا مقاوم به درمان محافظه‌کارانه
نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی
درمان تاندینوپاتی پاتلار با استفاده از PRP، به‌ویژه در ترکیب با اجزای حامل اگزوزوم مشتق از خون، یک گزینه نوین و قابل قبول بالینی است که می‌تواند به بهبود درد و عملکرد در کوتاه تا میان‌مدت کمک کند. برای بهینه‌سازی نتایج توصیه می‌شود:
- بیماران به‌طور دقیق بر اساس معیارهای بالینی انتخاب شوند (مزمن، مقاوم به درمان محافظه‌کارانه)
- تزریق تحت هدایت سونوگرافی و در چارچوب برنامه توان‌بخشی ساختاریافته انجام شود
- درصورتی‌که امکان‌پذیر است از محصولات استاندارد و کمی‌سازی‌شده (مانند کیت‌های استاندارد کیت) استفاده شود تا یکنواختی و قابلیت بازتولید پروتکل در کلینیک حفظ شود
- در موارد مزمن یا با پاسخ ناکافی، استفاده از محصولات ترکیبی حاوی اگزوزوم مشتق از خون می‌تواند مزیت داشته باشد؛ اما نیاز به مطالعات کنترل‌شده بیشتری برای تعیین دوز بهینه و زمان‌بندی طولانی‌مدت وجود دارد
- پیگیری سیستماتیک بیماران با معیارهای استاندارد (VISA-P، VAS، ارزیابی سونوگرافیک) برای جمع‌آوری داده‌های عملکردی و ایمنی توصیه می‌شود
در نهایت، استفاده از PRP و مشتقات حاوی اگزوزوم مشتق از خون باید با دیدی مبتنی بر شواهد، مستندسازی دقیق نتایج و مشارکت در مطالعات بالینی منظم انجام شود تا جایگاه دقیق این درمان‌ها در الگوریتم مدیریت تاندینوپاتی پاتلار تثبیت گردد.
مطالب مرتبط
منابع علمی
- Andia I, Maffulli N. Platelet-rich plasma for managing pain and inflammation in tendinopathy. Nature Reviews Rheumatology. 2013;9(12):721–731.
- Dragoo JL, Braun HJ, Durham JL, et al. Platelet-rich plasma as a treatment for patellar tendinopathy. American Journal of Sports Medicine. 2014;42(4):933–940.
- Filardo G, Kon E, Di Martino A, et al. Platelet-rich plasma for the treatment of patellar tendinopathy: a randomized controlled study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015;23(8):2170–2175.
- Zhang J, Wang JH. The effects of platelet-rich plasma on tendon stem cells and tenocytes. Journal of Orthopaedic Research. 2010;28(9):1255–1262.
- Liu H, Xu J, Xu J, et al. Exosomes derived from tendon stem cells promote tendon regeneration by regulating macrophage polarization. Stem Cell Research & Therapy. 2020;11(1):332.
- Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Andía I, Padilla S, Mujika I. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. American Journal of Sports Medicine. 2007;35(2):245–251.
