“`html

PRP برای دیسکوپاتی دژنراتیو: رویکردی نوین در درمان ضایعات دیسکی

درد کمر یک معضل جهانی است که میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد و دیسکوپاتی دژنراتیو (DDD) یکی از شایع‌ترین علل آن محسوب می‌شود. این بیماری با تخریب پیشرونده دیسک بین مهره‌ای مشخص می‌شود که می‌تواند منجر به درد، محدودیت حرکتی و کاهش کیفیت زندگی شود. روش‌های درمانی سنتی از جمله فیزیوتراپی، داروهای ضد التهاب و تزریقات کورتیکواستروئید اغلب تنها تسکین موقتی را فراهم می‌کنند و قادر به ترمیم بافت آسیب‌دیده نیستند. در سال‌های اخیر، پزشکی بازساختی با استفاده از عوامل بیولوژیک نظیر پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک رویکرد نوین و امیدبخش در درمان DDD مطرح شده است. PRP با غلظت بالای فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های فعال بیولوژیکی، پتانسیل ترمیم و بازسازی بافت‌های آسیب‌دیده را دارد و می‌تواند به بهبود علائم بالینی و اصلاح پاتولوژی زمینه‌ای کمک کند. این مقاله به بررسی جامع کاربرد PRP در درمان دیسکوپاتی دژنراتیو، مکانیسم‌های عمل، پروتکل‌های درمانی، شواهد علمی و ملاحظات بالینی می‌پردازد.

فیزیوپاتولوژی دیسکوپاتی دژنراتیو و مکانیسم عمل PRP

دیسک بین مهره‌ای یک ساختار پیچیده است که از یک هسته ژلاتینی (نوکلئوس پولپوزوس) و یک حلقه فیبری خارجی (آنولوس فیبروزوس) تشکیل شده است. دژنراسیون دیسک با تغییرات بیوشیمیایی و ساختاری در این اجزا آغاز می‌شود که شامل کاهش محتوای آب نوکلئوس پولپوزوس، تخریب پروتئوگلیکان‌ها و کلاژن‌ها، و ایجاد شکاف در آنولوس فیبروزوس است. این تغییرات منجر به کاهش مقاومت دیسک در برابر نیروهای فشاری و برشی شده و می‌تواند به فتق دیسک، التهاب و تحریک ریشه‌های عصبی منجر شود.

تغییرات بیوشیمیایی و ساختاری در دیسک دژنراتیو

• نوکلئوس پولپوزوس: کاهش سلول‌های کندروسیت‌مانند، کاهش پروتئوگلیکان‌ها (به ویژه اگرکان)، افزایش متالوپروتئینازها (MMPs) و آدام‌تی‌اس‌ها (ADAMTSs) که منجر به تخریب ماتریکس خارج سلولی می‌شوند. کاهش محتوای آب و خاصیت ارتجاعی.
• آنولوس فیبروزوس: ایجاد شکاف‌ها، پارگی‌ها و فتق. تغییر در نسبت کلاژن نوع I به نوع II. نئوواسکولاریزاسیون و نئونرواینرویشن که به التهاب و درد کمک می‌کنند.
• صفحات انتهایی: اسکلروز و ترک‌خوردگی صفحات انتهایی غضروفی که مانع از انتشار مواد مغذی به دیسک می‌شود.

نقش فاکتورهای رشد و سیتوکین‌ها در ترمیم دیسک

PRP حاوی غلظت بالایی از فاکتورهای رشد مانند TGF-β (فاکتور رشد تغییر شکل‌دهنده بتا)، PDGF (فاکتور رشد مشتق از پلاکت)، IGF-1 (فاکتور رشد شبه انسولین-1)، VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) و FGF (فاکتور رشد فیبروبلاست) است. این فاکتورها نقش کلیدی در ترمیم و بازسازی بافت‌ها ایفا می‌کنند:

• تحریک تکثیر سلولی: فاکتورهای رشد می‌توانند تکثیر سلول‌های دیسک (کندروسیت‌ها و فیبروبلاست‌ها) را تحریک کنند.
• سنتز ماتریکس خارج سلولی: افزایش تولید پروتئوگلیکان‌ها و کلاژن توسط سلول‌های دیسک، که به بازسازی ماتریکس آسیب‌دیده کمک می‌کند.
• کاهش التهاب: برخی از سیتوکین‌های موجود در PRP دارای خواص ضد التهابی هستند که می‌توانند درد و التهاب ناشی از دژنراسیون دیسک را کاهش دهند.
• آنژیوژنز: VEGF می‌تواند رگ‌زایی را تحریک کند، اگرچه نقش آن در دیسک دژنراتیو پیچیده است و می‌تواند هم مفید و هم مضر باشد بسته به فاز بیماری.

علاوه بر این، اگزوزوم مشتق از خون که در محصولاتی نظیر کیت اگزوزوم PRP اتولوگ استاندارد کیت موجود است، حاوی میکرو RNA‌ها و پروتئین‌هایی است که می‌توانند سیگنال‌های ترمیمی را به سلول‌های هدف منتقل کنند و پتانسیل بازسازی بافت را به طور قابل توجهی افزایش دهند. این اگزوزوم‌ها بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ تهیه می‌شوند که فرآیند را برای پزشکان تسهیل می‌کند.

اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های تزریق PRP در دیسکوپاتی دژنراتیو

انتخاب صحیح بیمار برای درمان با PRP از اهمیت بالایی برخوردار است تا بهترین نتایج بالینی حاصل شود.

اندیکاسیون‌ها

• درد مزمن کمر ناشی از دیسکوپاتی دژنراتیو: بیمارانی که به درمان‌های محافظه‌کارانه مانند فیزیوتراپی، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) و تزریقات اپیدورال پاسخ نداده‌اند.
• فتق دیسک خفیف تا متوسط: به خصوص در مواردی که علائم رادیکولار کمتر غالب هستند و درد بیشتر ماهیت محوری دارد.
• بالجینگ دیسک (Disc Bulge): بدون پارگی کامل آنولوس فیبروزوس.
• درد دیسکوژنیک: تشخیص داده شده با دیسکوگرافی یا ارزیابی بالینی دقیق.
• عدم پاسخ به درمان‌های دارویی و فیزیوتراپی.
• بیمارانی که کاندید جراحی نیستند یا تمایلی به جراحی ندارند.

کنتراندیکاسیون‌ها

کنتراندیکاسیون‌های مطلق

• عفونت فعال: در محل تزریق یا عفونت سیستمیک.
• بدخیمی فعال: به ویژه بدخیمی‌های خونی یا متاستاز در ستون فقرات.
• اختلالات انعقادی شدید: نظیر هموفیلی یا مصرف داروهای ضد انعقاد بدون قطع مصرف (با مشورت پزشک).
• ترومبوسیتوپنی شدید: تعداد پلاکت کمتر از 50,000 در میکرولیتر.
• سپسیس یا باکتریمی.
• بارداری و شیردهی: به دلیل عدم وجود مطالعات کافی در مورد ایمنی.

کنتراندیکاسیون‌های نسبی

• مصرف NSAIDs: حداقل 7-10 روز قبل از تزریق باید قطع شوند.
• مصرف کورتیکواستروئید: تزریق سیستمیک یا موضعی در 3-4 هفته گذشته.
• بیماری‌های خودایمنی فعال.
• سابقه عفونت در محل تزریق.
• دژنراسیون شدید دیسک با تخریب ساختاری وسیع و تغییرات مهره‌ای (Modic changes) درجه 3: در این موارد، پتانسیل ترمیم محدودتر است.
• فشار بر ریشه عصبی شدید با علائم نورولوژیک پیشرونده.

پروتکل درمانی: آماده‌سازی بیمار و تکنیک تزریق

موفقیت درمان با PRP به رعایت دقیق پروتکل‌های درمانی، آماده‌سازی مناسب بیمار و تکنیک صحیح تزریق بستگی دارد. کیت‌های PRP استاندارد کیت، با رعایت بالاترین استانداردهای کیفیت، فرآیند آماده‌سازی را برای پزشکان تسهیل می‌کنند.

آماده‌سازی بیمار قبل از تزریق

1. قطع داروها: بیمار باید حداقل 7-10 روز قبل از تزریق از مصرف NSAIDs و سایر داروهای ضد التهاب خودداری کند. مصرف آسپرین و داروهای ضد انعقاد باید با مشورت پزشک قطع یا تنظیم شود.
2. تاریخچه پزشکی کامل: بررسی دقیق سوابق پزشکی، داروهای مصرفی، آلرژی‌ها و بیماری‌های زمینه‌ای.
3. معاینه فیزیکی و تصویربرداری: معاینه جامع ستون فقرات و بررسی MRI برای ارزیابی دقیق وضعیت دیسک و رد سایر پاتولوژی‌ها.
4. رضایت آگاهانه: توضیح کامل مراحل، مزایا، خطرات و عوارض احتمالی تزریق به بیمار و اخذ رضایت کتبی.

تکنیک تزریق PRP اینترادیسکال

تزریق PRP به داخل دیسک (اینترادیسکال) یک روش تهاجمی است و باید تحت شرایط استریل کامل و با هدایت تصویربرداری انجام شود. دوز معمول PRP برای هر دیسک، بسته به غلظت و پروتکل، معمولاً بین 1 تا 3 میلی‌لیتر است.

1. موقعیت‌دهی بیمار: بیمار در وضعیت خوابیده به شکم (prone) روی تخت فلوروسکوپی قرار می‌گیرد.
2. ضدعفونی و بی‌حسی: ناحیه تزریق به طور کامل با محلول ضدعفونی کننده مناسب تمیز شده و سپس بی‌حسی موضعی با لیدوکائین یا بوپیواکائین در محل ورود سوزن انجام می‌شود.
3. هدایت تصویربرداری: تزریق PRP اینترادیسکال باید تحت هدایت فلوروسکوپی یا سونوگرافی انجام شود تا از قرارگیری صحیح سوزن در هسته نوکلئوس پولپوزوس اطمینان حاصل شود و از آسیب به ساختارهای عصبی یا عروقی مجاور جلوگیری گردد. در برخی مراکز، از سی‌تی‌اسکن نیز برای هدایت دقیق‌تر استفاده می‌شود.
4. ورود سوزن: یک سوزن اسپاینال بلند (معمولاً 20 یا 22 گیج) به آرامی و با دقت وارد فضای دیسکی مورد نظر می‌شود. پس از ورود به آنولوس فیبروزوس، یک احساس “پاپ” ممکن است احساس شود.
5. تزریق PRP: پس از تأیید موقعیت سوزن با تزریق مقدار کمی ماده حاجب (در صورت نیاز) و مشاهده الگوی انتشار، PRP به آرامی به داخل نوکلئوس پولپوزوس تزریق می‌شود.
6. خروج سوزن و پانسمان: سوزن به آرامی خارج شده و محل تزریق با یک پانسمان استریل پوشانده می‌شود.

تعداد جلسات معمولاً 1 تا 3 جلسه با فواصل 4 تا 6 هفته است، اما این موضوع بسته به پاسخ بیمار و شدت دژنراسیون می‌تواند متفاوت باشد.

نتایج بالینی و شواهد علمی

شواهد علمی در مورد اثربخشی PRP در درمان دیسکوپاتی دژنراتیو در حال افزایش است، اگرچه هنوز نیاز به مطالعات با کیفیت بالا و حجم نمونه بزرگ‌تر وجود دارد.

مطالعات بالینی و کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده

• بهبود درد و عملکرد: مطالعات متعددی نشان داده‌اند که تزریق PRP اینترادیسکال می‌تواند منجر به کاهش قابل توجه درد (با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری VAS) و بهبود عملکرد (با استفاده از پرسشنامه‌هایی مانند ODI) در بیماران مبتلا به دیسکوپاتی دژنراتیو شود.
• شواهد رادیولوژیک: برخی مطالعات حیوانی و انسانی، شواهدی از بازسازی دیسک، افزایش محتوای آب و پروتئوگلیکان‌ها، و کاهش شدت سیگنال‌های التهابی در MRI پس از تزریق PRP را نشان داده‌اند. با این حال، شواهد رادیولوژیک در انسان هنوز محدود است و نیاز به تحقیقات بیشتر دارد.
• مقایسه با سایر روش‌ها: برخی مطالعات PRP را با تزریقات استروئید یا سایر روش‌های درمانی مقایسه کرده‌اند و نتایج امیدوارکننده‌ای را برای PRP در کاهش درد و بهبود عملکرد در بلندمدت نشان داده‌اند.
• اثر اگزوزوم مشتق از خون: مطالعات اولیه نشان داده‌اند که اگزوزوم مشتق از خون (که در کیت اگزوزوم PRP اتولوگ استاندارد کیت موجود است) به دلیل محتوای غنی از فاکتورهای رشد و مولکول‌های سیگنالینگ، می‌تواند پتانسیل بازسازی بافت را افزایش داده و نتایج بالینی را بهبود بخشد، به ویژه در موارد پیچیده‌تر دژنراسیون.

پیگیری و مراقبت‌های پس از تزریق

مراقبت‌های پس از تزریق برای بهینه‌سازی نتایج و جلوگیری از عوارض جانبی ضروری است.

• استراحت نسبی: توصیه به استراحت نسبی برای 24 تا 48 ساعت اول پس از تزریق.
• مدیریت درد: استفاده از داروهای مسکن ساده (مانند استامینوفن) در صورت نیاز. از NSAIDs باید پرهیز شود.
• فیزیوتراپی: شروع تدریجی یک برنامه فیزیوتراپی تقویتی و کششی پس از چند روز تا چند هفته، با هدف تقویت عضلات مرکزی و بهبود مکانیک ستون فقرات.
• پیگیری بالینی: ویزیت‌های پیگیری منظم برای ارزیابی کاهش درد، بهبود عملکرد و بررسی عوارض احتمالی. معمولاً نتایج درمانی پس از 4 تا 6 هفته از اولین تزریق قابل ارزیابی هستند و حداکثر بهبود ممکن است تا 3-6 ماه پس از آخرین تزریق مشاهده شود.
• تصویربرداری مجدد: در برخی موارد، تصویربرداری مجدد با MRI پس از 6-12 ماه ممکن است برای ارزیابی تغییرات رادیولوژیک در دیسک توصیه شود.

عوارض احتمالی و مدیریت آن

تزریق PRP اینترادیسکال به طور کلی یک روش ایمن محسوب می‌شود، اما مانند هر روش تهاجمی دیگری، دارای عوارض احتمالی است که باید پزشکان از آن‌ها آگاه باشند.

عوارض جانبی شایع

• درد در محل تزریق: شایع‌ترین عارضه، که معمولاً خفیف تا متوسط است و با مسکن‌های ساده قابل کنترل است. این درد ممکن است به دلیل التهاب اولیه ناشی از تزریق و فعالیت فاکتورهای رشد باشد.
• کوفتگی یا هماتوم: در محل ورود سوزن.
• سفتی یا گرفتگی عضلانی: در ناحیه کمر.

عوارض جانبی نادر اما جدی

• عفونت: خطر عفونت اینترادیسکال (دیسکیت) بسیار نادر است اما یک عارضه جدی محسوب می‌شود. رعایت کامل اصول استریل و تکنیک صحیح تزریق برای پیشگیری از آن حیاتی است. علائم شامل درد شدید، تب، لرز و افزایش ESR/CRP است. درمان شامل آنتی‌بیوتیک‌درمانی و در موارد شدید، تخلیه جراحی است.
• آسیب عصبی: آسیب به ریشه‌های عصبی یا نخاع در صورت عدم هدایت دقیق تصویربرداری. می‌تواند منجر به بی‌حسی، ضعف یا درد رادیکولار شود.
• خونریزی: به خصوص در بیمارانی که داروهای ضد انعقاد مصرف می‌کنند.
• پنوموتوراکس: در تزریقات دیسک‌های فوقانی کمری یا توراسیک، خطر پنوموتوراکس وجود دارد.
• واکنش آلرژیک: به بی‌حس‌کننده‌ها یا مواد حاجب.
• افزایش موقت درد: در برخی موارد، بیماران ممکن است در چند روز اول پس از تزریق، افزایش موقت درد را تجربه کنند که معمولاً خودبه‌خود برطرف می‌شود.

مدیریت عوارض

• درد: تجویز مسکن‌های خوراکی (پاراستامول)، کمپرس سرد یا گرم.
• هماتوم: کمپرس سرد.
• عفونت: تشخیص سریع و درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی و در صورت لزوم، تخلیه جراحی.
• آسیب عصبی: در صورت بروز علائم عصبی، نیاز به ارزیابی فوری توسط متخصص مغز و اعصاب و تصویربرداری مجدد است.
• پنوموتوراکس: تشخیص با گرافی قفسه سینه و در صورت نیاز، قرار دادن لوله قفسه سینه.

آموزش بیمار در مورد علائم هشداردهنده و لزوم مراجعه فوری به پزشک در صورت بروز عوارض جدی، بسیار مهم است.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

تزریق PRP اینترادیسکال به عنوان یک روش پزشکی بازساختی، پتانسیل قابل توجهی در درمان دیسکوپاتی دژنراتیو و کاهش درد مزمن کمر ناشی از آن نشان داده است. مکانیسم عمل PRP شامل تحریک بازسازی بافت دیسک، کاهش التهاب و بهبود محیط بیوشیمیایی دیسک است. شواهد اولیه بالینی، بهبود قابل توجهی در درد و عملکرد بیماران را گزارش کرده‌اند، اگرچه برای تعیین اثربخشی بلندمدت و جایگاه دقیق آن در الگوریتم درمانی، نیاز به مطالعات بیشتر با طراحی قوی‌تر وجود دارد.

توصیه‌های بالینی

1. انتخاب دقیق بیمار: PRP در بیمارانی که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ نداده‌اند و دارای دیسکوپاتی دژنراتیو خفیف تا متوسط (بدون فتق شدید یا فشار عصبی پیشرونده) هستند، بیشترین اثربخشی را دارد.
2. اهمیت کیفیت PRP: استفاده از کیت‌های استاندارد و با کیفیت بالا نظیر استاندارد کیت (تولید شرکت نوآوران سلامت ارژنگ) که امکان تهیه PRP با غلظت پلاکت و فاکتورهای رشد مناسب را فراهم می‌کنند، برای حصول نتایج مطلوب حیاتی است. کیت‌های PRP، کیت اگزوزوم PRP اتولوگ (با اگزوزوم مشتق از خون که بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ تهیه می‌شود)، کیت PRF و کیت ارتوکین از محصولات این شرکت هستند.
3. تکنیک تزریق دقیق: تزریق باید تحت هدایت تصویربرداری (فلوروسکوپی یا سونوگرافی) و با رعایت کامل اصول استریل انجام شود تا از ایمنی و دقت تزریق اطمینان حاصل گردد.
4. مدیریت جامع: PRP تنها بخشی از یک برنامه درمانی جامع است. ترکیب آن با فیزیوتراپی، تمرینات تقویتی و اصلاح سبک زندگی برای دستیابی به نتایج پایدار ضروری است.
5. آموزش بیمار: آگاهی‌بخشی کامل به بیمار در مورد انتظارات، عوارض احتمالی و مراقبت‌های پس از تزریق اهمیت بالایی دارد.
6. تحقیقات آینده: نیاز به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل شده با حجم نمونه بزرگ، پیگیری طولانی‌مدت و ارزیابی عینی‌تر نتایج رادیولوژیک برای تأیید و تبیین جایگاه PRP در درمان دیسکوپاتی دژنراتیو وجود دارد. همچنین، بررسی نقش اگزوزوم مشتق از خون در بهبود نتایج بالینی می‌تواند مسیرهای جدیدی را در آینده بازگشایی کند.

با پیشرفت دانش و تکنولوژی، PRP به عنوان یک ابزار قدرتمند در زرادخانه درمانی پزشکان متخصص در زمینه درد و ارتوپدی در حال تکامل است و امیدواری‌هایی را برای بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به درد مزمن کمر فراهم می‌آورد.

“`