PRP در درمان بورسیت شانه: رویکرد بیولوژیک به سندروم گیرافتادگی
نویسنده: تیم علمی شرکت نوآوران سلامت ارژنگ
مقدمه: فراتر از تسکین، به سوی ترمیم در بورسیت ساب‌آکرومیال
بورسیت ساب‌آکرومیال-ساب‌دلتوئید (Subacromial-Subdeltoid Bursitis)، التهاب کیسه بورس واقع در فضای ساب‌آکرومیال، یکی از شایع‌ترین علل درد شانه و جزء اصلی سندروم گیرافتادگی شانه (Subacromial Impingement Syndrome – SIS) است. این عارضه که ناشی از فشار مکانیکی مکرر بر بورس بین آکرومیون و تاندون‌های روتاتور کاف است، منجر به درد، محدودیت حرکتی و کاهش عملکرد بیمار می‌شود. رویکرد درمانی کلاسیک، شامل استراحت، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) و تزریق کورتیکواستروئید، عمدتاً بر سرکوب التهاب و تسکین علائم متمرکز است. با این حال، تزریق کورتیکواستروئید، علی‌رغم تأثیر کوتاه‌مدت، با عوارض بالقوه‌ای همچون آتروفی تاندون، پارگی و اثرات سیستمیک همراه است و تأثیری بر ترمیم بافت آسیب‌دیده ندارد. در این پارادایم، پزشکی ترمیمی با معرفی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان یک درمان اتولوگ و بیولوژیک، مسیر جدیدی را پیش روی متخصصین قرار داده است. PRP با ارائه غلظت بالایی از فاکتورهای رشد و سیتوکین‌های تعدیل‌کننده التهاب، نه تنها التهاب را کنترل می‌کند، بلکه فرآیندهای ترمیمی ذاتی را در بورس ضخیم و فیبروتیک شده تحریک می‌کند. این مقاله به بررسی شواهد، پروتکل بالینی و نتایج درمانی PRP در مدیریت بورسیت مزمن شانه می‌پردازد.
پاتوفیزیولوژی بورسیت و مبانی علمی درمان با PRP
درک فرآیندهای سلولی و مولکولی که منجر به بورسیت مزمن می‌شوند، منطق استفاده از یک مداخله بیولوژیک مانند PRP را روشن می‌کند.
آبشار التهابی و فیبروز در بورسیت ساب‌آکرومیال
بورس ساب‌آکرومیال به عنوان یک بالشتک لغزنده، حرکت روان بین روتاتور کاف و ساختارهای استخوانی فوقانی (آکرومیون، لیگامان کوراکوآکرومیال) را تسهیل می‌کند. در سندروم گیرافتادگی، تحریک مکانیکی مکرر این ساختار منجر به یک پاسخ التهابی پیچیده می‌شود:
- فاز التهابی حاد: آسیب‌های مکانیکی اولیه باعث فعال شدن سلول‌های ایمنی ذاتی مانند ماست‌سل‌ها و ماکروفاژها در دیواره بورس می‌شود. این سلول‌ها مدیاتورهای پیش‌التهابی قدرتمندی مانند هیستامین، پروستاگلاندین‌ها (PGE2) و سیتوکین‌هایی نظیر اینترلوکین-۱ (IL-1)، اینترلوکین-۶ (IL-6) و فاکتور نکروز توموری آلفا (TNF-α) را آزاد می‌کنند.
- فاز مزمن و فیبروتیک: در صورت تداوم تحریک، التهاب به فاز مزمن وارد می‌شود. سیتوکین‌های پیش‌التهابی باعث تکثیر فیبروبلاست‌ها و افزایش تولید کلاژن نامنظم می‌شوند. این فرآیند که به آن فیبروز (Fibrosis) گفته می‌شود، منجر به ضخیم شدن دیواره بورس (Bursal Thickening)، کاهش خاصیت ارتجاعی آن و چسبندگی به بافت‌های اطراف می‌گردد.
- نئوواسکولاریزاسیون پاتولوژیک: فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) باعث رشد عروق خونی جدید و نابالغ در دیواره بورس می‌شود. این عروق جدید اغلب با پایانه‌های عصبی حسی همراه هستند که به تشدید و مزمن شدن درد کمک می‌کند.
مکانیسم عمل ترمیمی و ضدالتهابی PRP
PRP، به ویژه زمانی که از یک سیستم استاندارد و با کیفیت بالا مانند استاندارد کیت تهیه شود، می‌تواند این چرخه معیوب را در چندین سطح هدف قرار دهد:
- تعدیل قدرتمند التهاب: پلاکت‌ها مخزن غنی از سیتوکین‌های ضدالتهابی هستند. مهم‌ترین آن‌ها آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین-۱ (IL-1Ra) است که اثرات مخرب IL-1 را مسدود می‌کند. همچنین، فاکتور رشد هپاتوسیت (HGF) دارای خواص ضدالتهابی قوی است که به کنترل سینوویت و التهاب بورس کمک می‌کند.
- اثر ضدفیبروتیک و بازآرایی بافت: HGF به عنوان یک آنتاگونیست قوی برای فاکتور رشد تغییردهنده بتا (TGF-β) عمل می‌کند که نقش کلیدی در فیبروز دارد. PRP با مهار فیبروز و تحریک فیبروبلاست‌ها به تولید کلاژن سازمان‌یافته‌تر، به بازآرایی و ترمیم دیواره ضخیم شده بورس کمک می‌کند.
- تسکین درد: برخی از فاکتورهای رشد موجود در PRP، مانند فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، می‌توانند اثرات ضد درد مستقیم داشته باشند. علاوه بر این، با کاهش التهاب و فشار مکانیکی، درد بیمار به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد.
انتخاب بیمار و ملاحظات بالینی
شناسایی بیمار مناسب و رد کردن سایر علل درد شانه، کلید موفقیت درمان با PRP است.
اندیکاسیون‌های تزریق PRP برای بورسیت شانه
بیماران زیر بهترین کاندیداها برای این درمان هستند:
- بورسیت مزمن ساب‌آکرومیال: بیمارانی با علائم بیش از ۳ ماه که به درمان‌های محافظه‌کارانه استاندارد (شامل فیزیوتراپی، NSAIDs و اصلاح فعالیت) پاسخ نداده‌اند.
- سندروم گیرافتادگی شانه (نوع I و II): در بیمارانی که علت اصلی علائم آن‌ها التهاب و ضخیم شدن بورس و تاندینوزیس روتاتور کاف است، نه پارگی کامل تاندون.
- بیماران با کنتراندیکاسیون یا عدم تمایل به تزریق کورتیکواستروئید: مانند بیماران دیابتی (به دلیل ریسک هایپرگلیسمی)، بیمارانی با سابقه پارگی تاندون پس از تزریق استروئید، یا کسانی که به دنبال یک راه حل درمانی بیولوژیک و ترمیمی هستند.
- به عنوان درمان کمکی: در کنار درمان تاندینوپاتی روتاتور کاف، زیرا این دو پاتولوژی اغلب با هم وجود دارند.
کنتراندیکاسیون‌ها و موارد احتیاط
قبل از انجام تزریق، باید موارد منع مصرف به دقت بررسی شوند:
کنتراندیکاسیون‌های مطلق:
- بورسیت سپتیک یا عفونت فعال: وجود عفونت در محل تزریق یا به صورت سیستمیک.
- پارگی کامل (Full-thickness) تاندون روتاتور کاف: که معمولاً نیازمند ترمیم جراحی است.
- اختلالات پلاکتی شدید: ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت < 50,000/µL) یا اختلالات کیفی عملکرد پلاکت.
- بدخیمی موضعی یا هماتولوژیک.
- آلرژی شناخته‌شده به اجزای کیت.
کنتراندیکاسیون‌های نسبی:
- تزریق اخیر کورتیکواستروئید در فضای ساب‌آکرومیال (توصیه به فاصله حداقل ۴-۶ هفته).
- مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) که باید ۱ هفته قبل و حداقل ۲ هفته پس از تزریق قطع شوند.
- بیماری‌های روماتولوژیک سیستمیک کنترل‌نشده.
پروتکل درمانی: تزریق دقیق با هدایت اولتراسوند
دقت در تزریق برای رساندن PRP به محل دقیق پاتولوژی و جلوگیری از آسیب به ساختارهای مجاور، حیاتی است و این امر تنها با هدایت تصویری امکان‌پذیر است.
ارزیابی تشخیصی با اولتراسوند
قبل از تزریق، انجام یک ارزیابی سونوگرافیک کامل از شانه الزامی است. این ارزیابی به ما اجازه می‌دهد:
- تأیید تشخیص: مشاهده بورس ساب‌آکرومیال-ساب‌دلتوئید ضخیم و هیپواکویک (معمولاً > 2mm)، وجود مایع در بورس، و هایپرامی در داپلر رنگی.
- ارزیابی ساختارهای مرتبط: بررسی کامل تاندون‌های روتاتور کاف (سوپرااسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، ساب‌اسکاپولاریس) برای ارزیابی تاندینوزیس یا پارگی‌های نسبی، و بررسی تاندون سر بلند بایسپس.
- ارزیابی داینامیک: انجام مانورهای حرکتی برای مشاهده گیرافتادگی دینامیک بورس و تاندون زیر آکرومیون.
تکنیک تزریق تحت هدایت اولتراسوند
تزریق کورکورانه به فضای ساب‌آکرومیال نرخ موفقیت پایینی دارد. هدایت با اولتراسوند استاندارد طلایی است.
مراحل تزریق (رویکرد لترال):
- موقعیت‌دهی بیمار: بیمار در وضعیت نشسته قرار می‌گیرد و دست سمت مبتلا روی ران همان سمت یا در وضعیت چرخش داخلی خفیف (دست پشت کمر) قرار می‌گیرد تا فضای ساب‌آکرومیال بهتر در دسترس باشد.
- آماده‌سازی و استریلیزاسیون: محل تزریق به طور کامل با روش آسپتیک آماده می‌شود.
- هدایت با اولتراسوند: با استفاده از پروب خطی فرکانس بالا و با رویکرد لترال، فضای ساب‌آکرومیال شناسایی می‌شود. لایه‌های مختلف از سطح به عمق شامل پوست، عضله دلتوئید، بورس ساب‌آکرومیال-ساب‌دلتوئید، و تاندون سوپرااسپیناتوس به وضوح دیده می‌شوند.
- تزریق دقیق: با استفاده از یک سوزن گیج ۲۲ یا ۲۵ و با تکنیک in-plane، نوک سوزن تحت دید مستقیم به داخل بخش ضخیم و ملتهب بورس هدایت می‌شود. تزریق حجم ۳ تا ۵ میلی‌لیتر از PRP تهیه شده با استاندارد کیت به آرامی انجام می‌شود. مشاهده پخش شدن مایع و اتساع بورس، صحت تزریق را تأیید می‌کند.
دوز و تعداد جلسات:
برای اکثر موارد بورسیت مزمن، یک تا دو جلسه تزریق با فاصله ۴ تا ۶ هفته کافی است. تصمیم‌گیری برای تزریق دوم بر اساس پاسخ بالینی بیمار به جلسه اول انجام می‌شود.
مدیریت پس از تزریق و برنامه توانبخشی
تزریق PRP یک کاتالیزور برای ترمیم است. توانبخشی هدفمند برای اصلاح بیومکانیک و جلوگیری از عود، بخش جدایی‌ناپذیر درمان است.
مراقبت‌های فوری و فاز اولیه
به بیمار توصیه می‌شود تا ۴۸ ساعت از فعالیت‌های بالای سر و حرکات دردناک خودداری کند. استفاده از یخ به کنترل درد و التهاب پس از تزریق (Post-injection flare) کمک می‌کند. برای کنترل درد می‌توان از استامینوفن استفاده کرد، اما بیمار باید از مصرف NSAIDs اکیداً خودداری کند زیرا با مکانیسم عمل پلاکت‌ها تداخل دارد.
پروتکل توانبخشی فازبندی شده
- فاز ۱ (هفته اول): تمرکز بر کنترل درد و حفظ دامنه حرکتی. تمرینات پاندولی و دامنه حرکتی غیرفعال و فعال-کمکی در محدوده بدون درد.
- فاز ۲ (هفته ۲ تا ۶): شروع تقویت و کنترل عصبی-عضلانی. تمرینات تقویتی ایزومتریک برای روتاتور کاف و تثبیت‌کننده‌های اسکاپولا (مانند عضلات سراتوس قدامی و تراپزیوس تحتانی). به تدریج تمرینات ایزوتونیک با مقاومت کم اضافه می‌شود.
- فاز ۳ (پس از هفته ۶): بازگشت به عملکرد کامل. افزایش مقاومت در تمرینات تقویتی، تمرینات عملکردی و ورزشی-اختصاصی، و تمرکز بر اصلاح الگوهای حرکتی که منجر به گیرافتادگی شده‌اند.
ارزیابی نتایج، عوارض و نگاه به آینده
پیگیری منظم نتایج و آگاهی از گزینه‌های درمانی پیشرفته‌تر، برای ارائه بهترین مراقبت به بیمار ضروری است.
نتایج بالینی و پیگیری
بیماران باید در فواصل زمانی ۶ هفته، ۳ ماه و ۶ ماه پس از تزریق ویزیت شوند. ارزیابی مجدد درد (VAS) و نمرات عملکردی (مانند SPADI یا DASH) برای سنجش عینی بهبودی انجام می‌شود. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که تزریق PRP در مقایسه با تزریق کورتیکواستروئید برای سندروم گیرافتادگی شانه، منجر به بهبودی پایدارتر و معنادارتری در درد و عملکرد در پیگیری‌های میان‌مدت و بلندمدت (۶ ماه تا ۱ سال) می‌شود.
عوارض احتمالی و مدیریت آن‌ها
PRP به دلیل ماهیت اتولوگ، پروفایل ایمنی بسیار بالایی دارد.
- درد پس از تزریق: شایع‌ترین عارضه که نشان‌دهنده پاسخ التهابی اولیه و مطلوب است و طی ۲-۳ روز با استراحت و یخ برطرف می‌شود.
- عفونت (بورسیت سپتیک): بسیار نادر است و با رعایت دقیق اصول آسپتیک قابل پیشگیری است.
- آسیب به تاندون یا عصب: ریسک این عوارض با استفاده از هدایت دقیق اولتراسوند به حداقل می‌رسد.
آینده درمان‌های بیولوژیک: ارتوکین و اگزوزوم‌ها
در حالی که PRP یک درمان مؤثر است، گزینه‌های پیشرفته‌تری نیز در حال ظهور هستند. کیت ارتوکین با تولید غلظت بسیار بالایی از IL-1Ra، یک گزینه ایده‌آل برای موارد بسیار ملتهب بورسیت است. از سوی دیگر، نسل جدید درمان‌های ترمیمی، یعنی اگزوزوم‌های مشتق از خون، یک انقلاب در این زمینه محسوب می‌شوند. این نانوذرات با تحویل مستقیم محموله ضدالتهابی و ترمیمی خود (miRNA) به سلول‌های هدف، پاسخی بسیار دقیق‌تر و قوی‌تر ایجاد می‌کنند. مزیت بزرگ کیت اگزوزوم PRP اتولوگ شرکت نوآوران سلامت ارژنگ، امکان تهیه این فرآورده پیشرفته بدون نیاز به اولتراسانتریفیوژ است که استفاده از آن را در محیط بالینی تسهیل می‌کند.
نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی
تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) تحت هدایت اولتراسوند، یک روش درمانی ایمن، بیولوژیک و مؤثر برای مدیریت بورسیت مزمن ساب‌آکرومیال و سندروم گیرافتادگی شانه است. این رویکرد، با هدف قرار دادن مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک بیماری و تحریک ترمیم بافت، نتایج پایدارتری نسبت به درمان‌های تسکینی سنتی مانند کورتیکواستروئیدها ارائه می‌دهد. کلید موفقیت این درمان در گرو انتخاب صحیح بیمار، تشخیص دقیق با کمک اولتراسوند، استفاده از یک سیستم تهیه PRP استاندارد و باکیفیت مانند استاندارد کیت، اجرای تکنیک تزریق دقیق و پیروی از یک برنامه توانبخشی جامع برای اصلاح بیومکانیک زمینه‌ای است. با ورود درمان‌های پیشرفته‌تر مانند اگزوزوم‌ها، چشم‌انداز درمان‌های غیرجراحی برای پاتولوژی‌های شانه روشن‌تر از همیشه به نظر می‌رسد.
